Das Ende des diabetologischen Höhenfluges
Wer das HbA1c zu stark senkt,
gefährdet die Patienten
Günther Egidi*
Das könnte das Aus sein für übersteigerten diabetologischen Ehrgeiz: In den USA
wurde die ACCORD-Studie [1] vorzeitig gestoppt (ACCORD = Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes). Die vom US-National Heart, Lung and Blood
Institute (NHLBI) gesponserte Studie wurde im Jahr 2001 begonnen. Sie untersuchte
10 251 im Schnitt 62 Jahre alte Typ-2-Diabetiker mit Diabetes-Dauer von
durchschnittlich zehn Jahren. Einschlusskriterien waren eine Sekundärprävention,
z.B. nach Myokardinfarkt, oder neben dem Diabetes mindestens zwei weitere kardiovaskuläre
Risikofaktoren.
Die Studie hatte drei Arme:
1 aggressive Blutdruck-Senkung
2 aggressive Lipidsenkung (Fibrat + Statin)
3 aggressive Blutzucker-Senkung.
Die ersten beiden genannten Studienarme sollen bis 2009 laufen – mit Ergebnissen
wird 2010 gerechnet. Der dritte jetzt abgebrochene Studienarm untersuchte
eine HbA1c-Senkung unter sechs Prozent. Die Blutzuckersenkung konnte dabei
mit Metformin, Glitazonen, Insulin, Sulfonylharnstoffen, Acarbose und Exenatide
erreicht werden.
Viele Diabetologen empfehlen ein HbA1c unter sieben Prozent. Die meisten Diabetiker
liegen bei sieben bis acht Prozent – wie auch in der Vergleichsgruppe der
ACCORD-Studie. Erreicht wurden in der Studie HbA1c-Werte von 6,4 Prozent in der
aggressiv behandelten Gruppe respektive 7,5 Prozent in der Vergleichsgruppe.
In der Interventionsgruppe kam es nach durchschnittlich vier Jahren zu 257 Todesfällen,
während in der Kontrollgruppe nur 203 Patienten starben. Das entspricht
einer absoluten Differenz von drei Todesfällen auf 1000 Teilnehmer.
Hinweise auf die genaue Ursache der Übersterblichkeit ließen sich aus den zur
Verfügung stehenden Daten nicht erkennen. Hypoglykämien sollen dabei keine
größere Rolle gespielt haben.
Auch die in den jüngeren [2,3] Metaanalysen als schädlich eingestuften Glitazone
waren nicht als Hauptursache der gesteigerten Sterblichkeit auszumachen. Herzinfarkte
scheinen häufiger tödlich ausgegangen zu sein als unter Standardtherapie,
unerwartete plötzliche Todesfälle waren häufiger. Das Studienergebnis reiht sich,
ohne dass sich dies in diabetologischen Empfehlungen [4] widergespiegelt hätte, in
längst bekannte Erkenntnisse aus großen Diabetes-Untersuchungen ein:
In der UGDP-Studie [5] war es bei 400 Patienten während einer 12,5-jährigen
Beobachtungszeit durch eine Blutzucker-Senkung mit Sulfonyl-Harnstoff oder Insulin
im Vergleich zu Placebo(!) zu einem Anstieg der Sterblichkeit von 26 auf 29
Prozent gekommen.
In der UKPDS [6] unterschieden sich bei 3867 Typ-2-Diabetikern Sterblichkeit und
Herzinfarktrate nach zehnjähriger Studiendauer nicht signifikant zwischen den Patienten
mit intensiver (Ziel: Nüchtern-BZ <110 mg/dl &#8211; erreichtes HbA1c 7,0 Prozent)
und konventioneller Behandlung (Ziel: Nüchtern-BZ < 270(!) mg/dl &#8211; erreichtes
HbA1c 7,9 Prozent).
In der UKPDS hätten sich überhaupt keine Vorteile einer Blutzucker-Senkung gezeigt,
wenn nicht nach zwölfjähriger Studienlaufzeit die Durchführung einer
Mehr Todesfälle,
wenn HbA1c
unter 7 lag
Für Sie
gelesen
* Günther Egidi ist Vorsitzender der Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen und stellvertretender Sprecher
der Sektion Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

retinalen Photokoagulation als zusätzlicher Endpunkt eingeführt worden wäre [7].
Die Zahl schwerer Hypoglykämien (Hilfe Dritter erforderlich) lag in der UKPDS
unter Glibenclamid bei fünf Prozent, unter Insulin bei 22 Prozent in zehn Jahren.
Diese Häufigkeit einer gefährlichen Nebenwirkung wurde in der Studienpublikation
dadurch verharmlost, dass sie als 0,5 bzw. 2,2 Prozent pro Jahr dargestellt wurde,
während die durch Hereinnahme der Laserkoagulationen in den Sammel-Endpunkt
erreichte Senkung mikrovaskulärer Endpunkte mit drei Prozent in zehn Jahren angezeigt
wurde.
Was bedeutet das für die Praxis?
Eine HbA1c-Senkung unter sieben Prozent schadet bei Typ-2-Diabetikern.
Bei einer HbA1c-Senkung unter 7,9 Prozent muss der Vorteil einer verringerten
Notwendigkeit von Netzhaut-Laserungen gegen die Gefahr eher deutlich häufiger
vorkommender schwerer Hypoglykämien abgewogen werden.
Eine spezialisierte diabetologische Versorgung hat sicherlich da ihren Platz, wo
Hausärzte nicht in der Lage sind,
&#8211; zeitnah Schulungen anzubieten,
&#8211; Diabetiker mit Sehstörungen mit speziellen Insulin-Pens zu versorgen oder
&#8211; besonders instabilen Diabetikern eine angepasste Insulinbehandlung anzubieten.
Allerdings sollte man als Hausarzt auch überlegen, ob einer Der Diabetologen,
mit denen man zusammenarbeitet, eventuell zu einer allzu
ehrgeizigen und damit riskanten Blutzuckersenkung neigt.
Metformin hat sich bei gleicher HbA1c-Senkung als einzige Blutzucker senkende
Substanz als geeignet erwiesen, die Herzinfarktrate zu senken [8].
Bei gleicher Blutdruck-Senkung musste in der ALLHAT-Studie der Doxazosin-Arm
wegen Übersterblichkeit abgebrochen werden [9].
Die Glitazone senken zwar den Blutzucker gut, erhöhen aber die Rate von
Herzinfarkt bzw. kardialer Dekompensation (Anmerkungen s. o.).
Generell sollten wir bei jeder Verordnung eines Medikamentes die Frage des renommierten
amerikanischen Kardiologen Bruce Psaty stellen: Ist dieses Medikament
zugelassen worden, weil ein Effekt auf klinische Endpunkte belegt werden konnte,
oder wurde nur ein Effekt auf Messgrößen wie Blutdruck oder HbA1c belegt? Psaty
war so weit gegangen zu fordern, dass ein Medikament nur zugelassen werden
dürfe, wenn ein relevanter klinischer Nutzen bewiesen wurde [10].
Interessenkonflikte: keine
Literatur:
1 National Heart, Lung, and Blood Institute: For safety, NHLBI changes intensive blood sugar treatment strategy in
clinical trial of diabetes and cardiovascular disease. 2008
http://public.nhlbi.nih.gov/newsroom/home/GetPressRelease.aspx?id=2551
2 Nissen SE, Wolski K.: Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular
causes. N Engl J Med 2007; 356: 2457-71
3 Richter B et al.: Pioglitazone for type 2 diabetes mellitus (Review); The Cochrane Library 2007, Issue 2
4 Häring H-U et al. für die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG): Evidenzbasierte Leitlinie &#8211; Antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
5 University Group Diabetes Programme: A study of the effects of hypoglycaemic agents on vascular complications
in patients with adult onset diabetes. Diabetes. 1976;25:1129-35
6 UKPDS 33: Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-853
7 Ewart: BMJ 2001;323:854-8
8 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-65
9 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group Diuretic Versus b-Blocker as
First-Step Antihypertensive Therapy Final Results From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Hypertension. 2003; 42: 239-246
10 Psaty BM, Furberg CD: Rosiglitazone and Cardiovascular Risk. NEJM 2007; 356: 2522-24
Die entscheidende
Frage vor
Verordnung eines
AntiDiabetikums:
Lebensverlängerung
oder nur
Laborkosmetik (Praxiskosmetik)auf Kosten der Betroffenen. oder it's our profit (O-Ton: Fr. C. Yzer,Forschende Pharmaindustrie)



Der Artikel wurde bereits 2008 geschrieben und hat an Brisanz nichts verloren.
Die zum Schluss gestellte Frage sollte auch bei der Verordnung von Humaninsulin Analoga gestellt werden
von xyz

hallo anke, wie immer hast du nichts verstanden,
die sache ist seit langem abgehakt, die interpretation war laienhaft, und voreilig.
und ist seit langem korrigiert.

Die in der ACCORD-Studie erhöhte Mortalitäsrate in der Gruppe der Studienteilnehmer mit Ziel eines 1c < 6% betraf Diabetiker, bei denen dieses Ziel _nicht_ erreicht wurd, aber dafür bis zu 5 Medikamente in bunter Mischung und heilloser Dosierung zur Anwendung gebracht worden sind, um den BZ-Durchschnitt zu senken. Unter anderem auch Glitazone.

Diese sind unterdessen aber teils schon vom Markt genommen worden, weil sie eben die Folge eines erhöhten kardiovaskulären Risikos mit Todesfolgen auch in der Monotherapie haben. Dieses gilt besonders für Rosiglitazon.

Auch SchreiberInnen mit paranoider Persönlichkeitsstörung ist dringend anzuraten, sich erst einmal rudimentär sachkundig zu machen, bevor sie versuchen, irgendeinen Sachverhalt, zur Zementierung ihrer persönlichen Wahnvorstellungen umzubiegen.

Gruß
Joa

Zitat Anke: "Die zum Schluss gestellte Frage sollte auch bei der Verordnung von Humaninsulin Analoga gestellt werden"
und die Frage lautete:
"Die entscheidende Frage vor Verordnung eines
AntiDiabetikums: Lebensverlängerung oder nur
Laborkosmetik (Praxiskosmetik)auf Kosten der Betroffenen"
Damit ist doch wieder klar, worauf unser Trüffel hinaus will. Ausserdem ist die Frage geklärt. Allerdings stellen sich die Fragen: Was bitte ist
OLYPIMA?? Und wird Insulin (egal welcher Art) verordnet?
@Joa: prima Ausführungen!!

Hallo Joa,

tja, Antihistamin bringt bei einer IgG-vermittelten Reaktion wohl nicht viel, wenn überhaupt, bei Glukokortikoiden weiß ichs nicht, sollten aber was bringen, sind ja entzündungshemmend.

Schaun mer mal was passiert...

Was mich verwundert ist, dass soviele ähnliche Symptome haben, damit habe ich echt nicht gerechnet!
Ich dachte da kommen Ödeme, Gewichtszunahme, Hypos..

Wenn Analoga sowas hervorrufen können wieso sind sie dann so verbreitet im Einsatz?
Das kann lebensbedrohliche Folgen haben, hast Du eine Vorstellung wie man sich im Straßenverkehr daneben benehmen kann wenn man urplötzlich an Verwirrungszuständen und Wahrnehmungsstörungen leidet?
Oder was geschieht wenn man urplötzlich so starke Herzbeschwerden bekommt und echt einfach umkippt, am Steuer, auf der Straße, auf Arbeit an der Maschine, whereever..

Und wieso ist das in Deutschland kein Thema, aber in der Schweiz so bekannt?

Wieso werden Mediziner, die diese Thematik ansprechen mundtot gemacht?

Wer hat ein Interesse daran, dass das weiterhin verschwiegen bleibt?

Vor allem aber, das ist die Härte, wieso werde ich wegen Hypoglykämie krank geschrieben obwohl im Bericht des Krankenhauses eindeutig als Diagnose "untypische allergische Reaktion" steht, weiter unten steht dann noch original die Behandlung auf anaphylaktischen Schock..

Also so wie ich das sehe und wenn sich noch mehr melden, ist das ein Fall für die Staatsanwaltschaft!

An die Presse geht es ja bereits. Es gibt zahlreiche Berichte über genau diese Nebenwirkungen von Human-, Analoginsulin!

Bitte glaube jetzt nicht, dass ich an Paranoia leide, was ich an Berichten darüber in den letzten Tagen gelesen habe, ich kann einfach nicht glauben, dass die Deutschen Diabetologen das abstreiten, ganz einfach, dafür muss es einen Grund haben. JeDer Diabetologe ist letztendlich Mediziner und hat demnach auch eine medizinische Grundausbildung genossen, jetzt kann man darüber spekulieren ob die medizinische Ausbildung Schrott ist oder ob Strategie dahinter steht, nimms einfach mal so hin..

Alles Liebe und Gute, Daniela

wo steht bei joa etwas von antihistamin ?
der rest ist doch persönliches erleben, und hat mit der überwiegenden mehrzahl der dmler nichts zu tun. die weder bei hi noch bei analoga irgendwelche nichtgewollten reaktionen haben.
daß es ausnahmen gibt ist nie bestritten worden.
die gab es unter ti genauso, nur waren die gekniffen , da sie keine alternative hatten.

bei joa wirst du da nichts finden, weil das ganze ankes krankem geist entsprungen ist. daniela hat es nicht nötig unter der 193.200er IP zu schreiben. ausserdem ist es ankes neuester spleen, als name die nicks anderer anzugeben. macht aber nichts. der admin löscht alles, was unter dieser ip erscheint (genau deshalb nutze ich sie auch) und man wird auf lange sicht nichts mehr vom forentroll lesen...

Lies mal hier:

http://www.zeit.de/2003/48/Interview_Diabetes


Unterzuckerung (Hypoglykämie) im Schlaf

Verzögerte Gegenregulation begünstigt im Schlaf unbemerkte schwere Hypoglykämien

Neben einer generellen Einschränkung der Wahrnehmungsfähigkeit besteht im Schlaf zusätzlich eine verzögerte Reaktion regulatorischer Hormone (z. B. Adrenalin, Cortisol). Im Vergleich zur Wachphase beginnt die Ausschüttung und Wirkung dieser Hormone erst bei niedrigeren Blutzuckerwerten.

Bekanntlich reduzieren wiederholte Hypoglykämien die Wahrnehmungsfähigkeit für Unterzuckerungen, so dass unbemerkte nächtliche Hypoglykämien dieses Problem weiter verschärfen.



(Quelle:Prof.Dr.med. Kern und Mitarbeiter, medizinische Klinik I
klinische Forschergruppe "klinische Neuroendokrenologie" Uni Lübeck)
von Thommy

!ankeschwachsinn !
--nftt--

diesmal ist es kein anke-, sondern thommy-schwachsinn (nicks kann man ständig ändern). und wenn sie versucht, mit über 4 jahre alten aussagen eines, von ihr selbst "zerrissenen", dr.chantelau "etwas" zu belegen, irrt sie! humaninsuline und analoge sind seit jahrzehnten auf dem markt - dass ist test genug, zumal sie funktionieren! genau so, hat sie sich mit dem 2.teil von kern & co ans bein gepinkelt. das geschriebene belegt ganz klar, dass hypoglyks wegen gegenregulation bei JEDEM insulin entstehen können. warum sie dies jedoch abschreibt, anstatt den link diabetes-news.de/news/nachrichten/pm020214.htm anzugeben, bleibt verschlossen. ja, thommy-anke war, ist und bleibt allen anderen unklar bis vernebelt (benebelt?)