Stellenwert des neuen Insulins in der Diabetestherapie

Das Bestreben in der Therapie des insulinpflichtigen Diabetes mellitus ist, dem Patienten möglichst viele Freiheiten in seiner Lebensgestaltung zu lassen. Der Trend geht immer weiter weg von strengen Diätvorschriften und durchgeplanten gleichförmigen Ernährungsformen. Dennoch sind diesen Freiheiten bislang Grenzen gesetzt. Da die Wirkung von Normal(Alt)-Insulin nach subkutaner Injektion erst nach 30 bis 45 Minuten einsetzt, muß der Patient je nach aktuellen Blutzuckerwerten einen Spritz-Eß-Abstand einhalten, das heißt, er muß seine Mahlzeiten möglichst genau im voraus planen. Auf der anderen Seite hält die Wirkung von Normalinsulin bis zu acht Stunden an. Aus diesem Grund kann es einige Stunden nach einer Mahlzeit zu Unterzuckerungen kommen, die Zwischenmahlzeiten erforderlich machen.

Von vielen Patienten wurde mit Spannung die Zulassung des neuen Insulins Lys(B28) Pro(B29) (lispro) der Firma Eli Lilly (Humalogâ ) auf dem deutschen Markt erwartet. Dieses Insulin wirkt im Gegensatz zum herkömmlichen Normalinsulin wesentlich schneller, so daß der lästige Spritz-Eß-Abstand wegfällt. Selbst die Injektion von Insulin lispro während oder direkt nach einer Mahlzeit reicht noch aus, um einen ausgeprägten Blutzuckeranstieg zu vermeiden. Dies könnte für viele Patienten einen großen Zugewinn an Freiheit bedeuten und damit die Lebensqualität deutlich verbessern.

Warum wirkt Insulin lispro schneller?
Humaninsulin besteht aus einer A-Kette mit 21 Aminosäuren und einer B-Kette mit 30 Aminosäuren. Abhängig von einigen äußeren Bedingungen, wie zum Beispiel dem pH-Wert, neigen die Insulinmoleküle dazu, sich aneinander zu lagern und mehr oder weniger große Komplexe - sogenannte Hexamere - zu bilden. Diese großen Komplexe können jedoch nicht als ganzes aus dem subkutanen Fettgewebe ins Blut aufgenommen werden, sondern erst, nachdem sie wieder nach und nach in einzelne Moleküle zerfallen sind. Beim Insulin lispro wurde durch den Austausch zweier Aminosäuren erreicht, daß die Insulinmoleküle auch nach Injektion fast ausschließlich einzeln vorliegen. Dadurch kann dieses Insulin sofort aufgenommen werden und steht am Wirkort schneller zur Verfügung. Bereits nach drei Stunden ist fast kein Insulin mehr im subkutanen Fettgewebe vorhanden. Das zugeführte Insulin ist dann vollständig absorbiert.

Was für Erfahrungen gibt es mit Insulin lispro?
Jedes neue Medikament durchläuft verschiedene Phasen von Testungen im Labor, Untersuchungen an Tieren und schließlich klinischen Studien mit einer Vielzahl von Patienten und gesunden Kontrollpersonen, bis es von offiziellen Stellen zugelassen wird. Dadurch soll die erwartete Wirkung überprüft werden und die Wahrscheinlichkeit, daß bislang unbekannte und möglicherweise schädliche Wirkungen auftreten so gering wie möglich gehalten werden. Auch das Insulin lispro hat erst alle diese Stationen durchlaufen, bevor es jetzt zugelassen wurde. Bislang wurde Insulin lispro weltweit an mehr als 4.000 Patienten getestet. Das für dieses Insulin typische Wirkprofil, daß heißt der rasche Wirkbeginn und die kurze Wirkdauer, konnten bestätigt werden. Erwartungsgemäß waren die postprandialen Blutzuckerspiegel bei den mit Insulin lispro behandelten Patienten niedriger, die Häufigkeit von Unterzuckerungen nahm ebenfalls ab. Eine Verbesserung der HbA₁C-Werte, die ein Maß für die langfristige Blutzuckereinstellung sind, war jedoch nicht zu verzeichnen. Ob das daran liegt, daß die Behandlungszeiträume (meist 3 bis 6 Monate) zu kurz waren oder ob auch langfristig nicht mit einer Verbesserung der HbA₁C-Werte zu rechnen ist, bleibt abzuwarten. In den Studien zeigte sich außerdem, daß Insulin lispro keinen Einfluß auf die Nierenfunktion und auf die Blutfette hat. Eine Gefahr, die bei Veränderungen am Insulinmolekül droht, ist (da jedes Insulin wachstumsfördernde Wirkung hat), daß es möglicherweise zu vermehrtem Auftreten von Tumoren kommen kann. In groß angelegten Untersuchungen an Tieren bestätigte sich diese Vermutung für Insulin lispro glücklicherweise nicht, so daß das Präparat in klinischen Studien eingesetzt werden konnte. Allen bisherigen Ergebnissen zufolge besteht keine Gefahr, daß
Insulin lispro beim Menschen vermehrt Tumoren auslöst. Eine Garantie dafür, daß keine bislang unbekannte Nebenwirkungen auftreten, kann sicherlich niemand geben. Die Wahrscheinlichkeit ist jedoch sehr gering.

Welche Patienten können Insulin lispro verwenden?
Insulin lispro wurde sowohl an Typ-I-Diabetikern als auch an Typ-II-Diabetikern getestet. Grundsätzlich ist der Einsatz bei allen Patienten zu befürworten, die ihren mahlzeitabhängigen Bedarf an Insulin bislang mit Normal(Alt)-Insulin abgedeckt haben, und bei denen eine mit Normalinsulin unzureichende postprandiale Blutzuckerregulierung besteht. Dies sind also hauptsächlich Diabetiker, die mit intensivierter Insulintherapie behandelt werden, oder Insulinpumpenträger. Aber auch an den Einsatz bei insulinpflichtigen Typ-II-Diabetikern mit postrandialen Hyperglykämien ist zu denken. Vorteilhaft scheint Insulin lispro auch für Patienten mit immunogener (anti-körperbedingter) oder subkutaner Insulinresistenz zu sein - allerdings beschränken sich die bisherigen Erfahrungen hier auf einzelne Fallberichte. Nicht zu empfehlen ist Insulin lispro für Schwangere, Stillende und Kinder, da es für diese Patientengruppen noch keine ausreichenden Erfahrungen gibt.

Welche Probleme kann es bei der Umstellung auf Insulin lispro geben?
Eine Umstellung auf Insulin lispro sollte auf jeden Fall unter Anleitung von diabetologischen Experten erfolgen. Durchschnittlich ist zu erwarten, daß der Bedarf an schnell wirksamem Insulin unter Verwendung von Insulin lispro um circa 10 Prozent abnimmt. Für Patienten mit intensivierter Insulintherapie kann es wegen der kurzen Wirkdauer von Insulin lispro zu "Löchern" in der Basalversorgung kommen, die bislang durch die relativ lange Wirkung von Normalinsulin abgedeckt waren. Dadurch können häufigere Basalinsulininjektionen notwendig werden. Insulinpumpen-Patienten müssen damit rechnen, daß es zu Verschiebungen ihrer Basalraten kommt und die Bolusmengen sich verändern. Bei längerem Ablegen der Pumpe (beim Schwimmen, Sport, im Urlaub etc.) kann es gegebenenfalls eher notwendig werden, zusätzlich mit Spritze oder Pen auszugleichen, da die Insulinreserven im Unterhautfettgewebe schneller aufgebraucht sind.

Eine häufige Angst der Studienpatienten war, daß durch die schnelle Wirkung von Insulin lispro häufiger Unterzuckerungen auftreten, insbesondere bei körperlicher Belastung. Tatsächlich kommt es bei körperlicher Belastung kurz nach dem Essen (40 Min) bei mit Insulin lispro behandelten Patienten zu einem vergleichsweise stärkeren Abfall der Blutzuckerspiegel als dies unter Normalinsulin der Fall ist. Dies gilt allerdings nicht mehr, wenn zwischen Insulininjektion und körperlicher Aktivität ein Zeitraum von zwei bis drei Stunden liegt. Eine Umstellung auf Insulin lispro bedeutet also für jeden einzelnen Patienten, daß er seine individuelle Insulintherapie verändern muß und lernen muß wie sein Körper bei Sport, Urlaub aber auch Krankheit auf das neue Insulin reagiert.

Die Vor- und Nachteile von Insulin lispro sind nochmals in der folgenden Tabelle zusammengefaßt.