Vorteile der Insulintherapie

Eine maßgeschneiderte Insulintherapie ist für jeden möglich

In Deutschland leben nach Schätzungen mehr als 6 Millionen Menschen mit einem Diabetes mellitus. Wichtig ist, daß Diabetiker gut geschult und ausgebildet sind – sie sollten auch alles wissen über die modernen Möglichkeiten der Blutzuckerselbstkontrolle und über gesunde Ernährung. Und natürlich über die Therapie des Diabetes mit Medikamenten. Für Menschen mit Typ-1-Diabetes ist Insulin das einzige Medikament zur Blutzuckersenkung; auch viele Typ-2-Diabetiker profitieren von einer rechtzeitigen und wohl abgestimmten Insulinbehandlung.

Eines der besten Diabetesmedikamente

Bei Typ-1-Diabetikern ersetzt die Zufuhr von Insulin die fehlende Insulinproduktion des eigenen Körpers. Bei Typ-2-Diabetikern hat Insulin nicht die Aufgabe, körpereigenes Insulin zu ersetzen, sondern die körpereigene Insulinproduktion zu ergänzen: Hier ist Insulin ein Baustein unter vielen möglichen therapeutischen Konzepten; leider wird gerade Patienten mit einem Typ-2-Diabetes das Insulin oft zu lange vorenthalten. Patienten lehnen aber auch die Insulinbehandlung ab - aus Unkenntnis oder durch absichtlich falsch geschürte Ängste. Das kann für die Betroffenen negative Folgen haben, denn Insulin ist mit Sicherheit eines der besten Diabetesmedikamente überhaupt.

Insulintherapie mit Maß und Ziel

Wie bei jeder anderen Erkrankung gilt es vor Beginn einer jeden Therapie, die Therapieziele festzulegen. Bei den meisten, nicht bei allen, steht im Vordergrund, den Stoffwechsel optimal zu regulieren: Ziel ist eine möglichst normale („normnahe“) Blutzuckereinstellung. Berücksichtigt werden muß in jedem Falle auch das Risiko, Folgeerkrankungen zu entwickeln oder bereits vorhandene Folgeerkrankungen an ihrem Fortschreiten zu hindern. Eine wichtige Rolle in der Konzeption einer zeitgemäßen Insulintherapie spielen auch Lebensqualität und Therapiezufriedenheit sowie die Integration im familiären, beruflichen und sozialen Bereich des betreffenden Menschen.
Vor weniger als 80 Jahren ist Insulin in die Behandlung der Zuckerkrankheit eingeführt worden; in den vergangenen Jahrzehnten hat die Insulintherapie einen dramatischen Fortschritt erlebt: Es wurden neue Konzepte und vor allem auch neue Insulinpräparationen vorgestellt, die dem Bedürfnis einer flexiblen und einfachen Insulintherapie mehr denn je gerecht werden. Erst seit dem Jahr 1982 gibt es Humaninsulin in der Diabetestherapie - tierische Insuline von Schwein oder Rind haben für die meisten Patienten fast vollständig an Bedeutung verloren.

Später wurden moderne Analog-Insuline mit besseren Eigenschaften als Humaninsulin entwickelt und stehen heute als schnelle Insulin-Analoga (Humalog® und NovoRapid®) oder als Langzeit-Insulin (Lantus®) zur Verfügung.

Mit den vorhandenen Insulinen lassen sich verschiedene therapeutische Schemata erarbeiten, die jedem Diabetiker eine ihm quasi auf den Leib geschneiderte Insulintherapie ermöglichen. Dabei sind verschiedene therapeutische Konzepte im Gebrauch: Für den Typ-1-Diabetes ist dies in erster Linie die intensivierte Insulintherapie bzw. die Insulinpumpentherapie, für Typ-2-Diabetiker ist es die Kombinationstherapie aus Insulin und Tabletten bzw. die Gabe von schnellwirkendem Insulin zu den Mahlzeiten mit und ohne Verwendung eines Basis-Insulins vor dem Zubettgehen.

Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes

Bei Menschen mit einem Insulinmangel-Diabetes ist eine intensivierte Insulintherapie die Regel – fast alle Betroffenen wenden sie an. Eine intensivierte Insulintherapie hat das Ziel, die basale Insulinversorgung zu gewährleisten und Kohlenhydrate mit schnell wirksamem Insulin abzudecken - in Abhängigkeit von der Menge und vom Zeitpunkt der Aufnahme. Dabei lassen sich unerwünscht hohe oder niedrige Blutzuckerspiegel einfach und effektiv korrigieren. Verschweigen darf man allerdings nicht, daß eine intensivierte Insulintherapie mit dem Ziel einer normnahen Einstellung auch bestimmter Voraussetzungen bedarf: eine gute Schulung und der sichere Umgang mit Nahrungsmitteln ebenso wie regelmäßige Selbstkontrollen. Der Erfolg einer intensivierten Insulintherapie ist in großem Maße davon abhängig, wie gut jemand Kohlenhydrate in der Nahrung erkennen und von der Menge her abschätzen kann. Bei der intensivierten Insulintherapie wird versucht, die mahlzeitenbezogene Kohlenhydratabdeckung von der basalen Insulinversorgung zu trennen; das gelingt allerdings meist nur mit einer Insulinpumpentherapie (siehe unten).

Bei der intensivierten Insulintherapie wird ein Basis-Insulin in Verbindung mit einem schnell wirksamen Insulin verwendet. Das Basis-Insulin deckt die Grundversorgung mit Insulin über 24 Stunden ab; sie ist notwendig, um den Stoffwechsel nicht entgleisen und den Betroffenen nicht in eine Übersäuerung (Azidose) gelangen zu lassen.

Basal-Insulin wird unter die Haut (subkutan) gespritzt und dadurch immer ungleichmäßig in den Blutkreislauf aufgenommen – dadurch kommt es immer wieder zu Insulinspitzen, die der Körper mehr oder minder gut ausgleichen kann durch eine körpereigene Regulation mit anderen Hormonsystemen.
Dieses Problem gilt besonders für die NPH-Insuline und weniger für das neue Langzeit-Insulin Lantus®, das relativ gleichmäßig über 24 Stunden wirkt. Eine ausgewogene Versorgung mit einem Basal-Insulin ermöglicht es Diabetikern, die Aufnahme von Kohlenhydraten bzw. ganzer Mahlzeiten zu verschieben oder gar auszulassen. Das schnell wirksame Insulin wird unmittelbar vor bzw. in bestimmten Situationen auch nach der Mahlzeit injiziert und fängt den Blutzuckeranstieg nach Aufnahme von Kohlenhydraten ab. Schnelle Insulin-Analoga haben dabei den Vorteil, schneller als Normal-Insuline einen ausreichenden Insulinspiegel im Blutkreislauf zur Verfügung zu stellen; das hat in manchen Situationen besondere Vorteile, beispielsweise in bezug auf den manchmal notwendigen Spritz-Eß-Abstand.
Andererseits wirken diese Insuline auch kürzer: Wenn nun jemand große Kohlenhydratmengen zu sich nimmt, hat das den Vorteil, daß es seltener zu Späthypoglykämien (-unterzuckerungen) kommt.

Achtung: Sie brauchen klare Anleitungen!

Bei der Neueinstellung auf eine intensivierte Insulintherapie sollten Sie unbedingt darauf achten, daß Sie klare Handlungsanleitungen für die richtige Insulindosierung erlernen: bei Ihrem Arzt oder bei Ihrem Diabetesteam. Dazu gehört die Vorgabe eines Zielwertes vor den Mahlzeiten, z. B. 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Liegt der gemessene Blutzuckerwert im gewünschten Bereich, so wird ausschließlich für die mit der Mahlzeit aufgenommene Kohlenhydratmenge Insulin injiziert; hierzu erhalten Sie „BE-Faktoren“, die vorgeben, wieviel Einheiten Insulin pro Broteinheit (BE) notwendig sind. Nach oben oder unten vom Zielwert abweichende Blutzuckerwerte werden durch Vorgabe von „Korrekturregeln“ korrigiert - z. B. ± 1 IE pro gewünschte Blutzuckerveränderung von 30 mg/dl (1,7 mmol/l). Besonders sollten Sie darauf achten, daß Normal-Insulin und Basal-Insulin in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen. Hat jemand nämlich zuviel Basal-Insulin, so übernimmt das Basal-Insulin Aufgaben der Kohlenhydratabdeckung zu den Mahlzeiten; verändert man dann die Menge der aufgenommenen Kohlenhydrate, so wird der Betreffende einen Über- oder Unterzucker erleben. Bei der Einstellung überprüft man dies durch „Essensauslaßversuche“, bei denen gezielt Mahlzeiten ausgelassen und engmaschig der Blutzucker kontrolliert wird. Bei einer ausgewogenen Basal-Insulin-Dosierung wird der Blutzucker weitgehend stabil bleiben.

Insulinpumpentherapie

Die Insulinpumpentherapie bietet gegenüber der intensivierten Insulintherapie Vorteile – wenn sie richtig angewendet wird und wenn sie Menschen nutzen, die sie tatsächlich auch benötigen. Hier gelingt es fast vollständig, die basale Insulinversorgung von der mahlzeitenbezogenen Insulingabe zu trennen. Dies ist besonders für solche Menschen vorteilhaft, die einen ausgesprochen geringen Insulinbedarf haben - oder für Patienten mit starken Stoffwechselschwankungen. Auch der unerwünschte Blutzuckeranstieg zu den Morgenstunden (Dawn-Phänomen) läßt sich mit der Insulinpumpe erheblich besser behandeln als mit der intensivierten Insulintherapie. Es gibt eine ganze Reihe weiterer Vorteile einer Insulinpumpentherapie - allerdings auch einige Nachteile: beispielsweise der hohe Preis oder der erhöhte technische Aufwand, so daß die Indikation für eine Insulinpumpentherapie sorgfältig zwischen Patient und Behandlern erwogen werden muß.

Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

Der Typ-2-Diabetes ist durch zwei Veränderungen gekennzeichnet: Es entwickelt sich eine Insulinresistenz, also ein Insulinwirkverlust - durch ungesunde Lebensweise und durch Vererbung; und der Betroffene hat eine Insulinsekretionsstörung – das heißt er ist unfähig, zu den Mahlzeiten ausreichend Insulin zur Verfügung zu stellen. Es besteht also kein absoluter Insulinmangel wie beim Typ-1-Diabetes, sondern ein relativer Insulinmangel.

Den Typ-2-Diabetes sollte man vor allem dadurch behandeln, indem man den Lebensstil ändert, das Gewicht normalisiert und die Ernährung umstellt; dazu kommt eine Medikamententherapie. Viel zu häufig wird der Fehler begangen, die Tabletten bis zur Höchstdosis zu steigern und trotz unzureichender Stoffwechselkontrolle auf Insulin zu verzichten. Viele Patienten haben Bedenken gegen eine Insulintherapie und halten diese für kompliziert, aufwendig und schmerzhaft. Viele Therapeuten hingegen setzen Insulin zu spät ein, weil sie eine Gewichtszunahme unter Insulin befürchten. Hier gilt allerdings der Leitspruch: Die Menge macht´s. Daher sollte beim Typ-2-Diabetes Insulin gezielt dort eingesetzt werden, wo es fehlt.

Kombinationstherapie

Es ist eine bekannte Tatsache, daß ein guter Nüchternblutzucker notwendig ist, um eine gute Stoffwechselkontrolle über den Tag sicherzustellen. Je höher der Nüchternblutzucker ist, desto geringer ist die Insulinantwort auf Kohlenhydrataufnahme.
In der Nacht läuft bei Typ-2-Diabetikern aufgrund des relativen Insulinmangels ungehemmt die Zuckerneubildung in der Leber: Das beschert auch bei normalem Zucker vor dem Zubettgehen hohe Nüchternwerte. Dies kann man sehr effektiv durch die Gabe einer geringen Menge eines Verzögerungsinsulins vor dem Zubettgehen beheben. Tagsüber ist es dann oftmals ausreichend, die Therapie mit Tabletten oder durch Diätetik und Bewegung zu steuern. Eine solche Vorgehensweise ermöglicht vielen Menschen einen einfachen Einstieg in die Insulintherapie und verhindert, daß Folgeerkrankungen auftreten.

„Schnelles“ Insulin zur Hauptmahlzeit

Wie schon erwähnt haben Menschen mit einem Typ-2-Diabetes auch eine Insulinsekretionsstörung: Es fehlt an ausreichend Insulin zu den Mahlzeiten. Zunächst versucht man durch die Gabe von Tabletten die körpereigene Insulinausschüttung anzuregen. Wenn dieser Mechanismus nicht mehr funktioniert, empfiehlt es sich, zu den Mahlzeiten Insulin zuzugeben. Hierbei verwendet man Normalinsulin oder schnelle Insulin-Analoga, die die körpereigene Insulinfreisetzung ergänzen. Daher sprechen manche Mediziner auch von einer „supplementären Insulintherapie“. Dadurch, daß Typ-2-Diabetiker noch ausreichend eigenes Insulin zur Verfügung haben, ist die ergänzende Insulingabe eine sichere Insulintherapie: Therapeutische Unzulänglichkeiten können durch die noch vorhandene körpereigene Insulinausschüttung korrigiert werden. Daher ist das Unterzuckerungsrisiko bei Typ-2-Diabetikern bedeutend geringer als bei Typ-1-Diabetikern, die keine eigenen Insulinreserven mehr haben.

„Insulinmonotherapie“: nur Insulin

Diese Therapieform wird bei Typ-2-Diabetikern meist erst sehr spät notwendig - nämlich dann, wenn die körpereigene Insulinausschüttung nach jahrelanger Krankheit weitgehend zum Erliegen kommt; das erkennt man daran, daß auch bei Weglassen der Tablettentherapie sich der Blutzucker nicht wesentlich verschlechtert. In diesem Falle ist der Betroffene auf einen vollständigen Insulinersatz angewiesen. Dies ist bei den meisten Patienten erst sehr spät der Fall und bedarf dann einer sorgfältigen Neueinstellung.

Das Fazit

Zusammengefaßt kann man mit Recht behaupten, daß die Insulintherapie in Deutschland für jeden Diabetiker die Möglichkeit bietet, seinen Diabetes optimal einzustellen. Mit Insulin in der Hand des erfahrenen Patienten und in Verbindung mit einer guten Diabetesbetreuung läßt sich für jeden eine Insulintherapie maßschneidern, die den täglichen Bedürfnissen ebenso gerecht wird wie einer guten Blutzuckereinstellung.

Mit freundlicher Genehmigung von