Plant AOK Minimalprogramm?

Werden viele Typ-2-Diabetiker bald nicht mehr die Medikamente bekommen, die sie benötigen?
Und nicht mehr die erforderlichen Regeluntersuchungen? Und weniger Teststreifen pro Quartal?
Ein Symposium des AOK-Bundesverbandes Ende Januar 2002 läßt Unerfreuliches für Diabetiker erahnen. Die brisantesten Aussagen für Sie herausgegriffen und kommentiert:

Am 26. Januar 2002 hat der AOK-Bundesverband in Frankfurt ein Symposium veranstaltet: Evidenz-Basis für ein strukturiertes Behandlungsprogramm für Typ-2-Diabetes. Hintergrund: Mit strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme oder kurz DMP) sollen chronisch Kranke künftig besser medizinisch betreut werden; Krankenkassen sollen so will es die Bundesregierung - qualitätsgesicherte Disease-Management-Programme anbieten, an denen die Versicherten durch Einschreibung freiwillig teilnehmen können. Dafür erhalten die Kassen ab Mitte 2002 finanzielle Anreize; die bessere Betreuung ist Teil der Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung die Reform ist initiiert von der Bundesregierung.

Spezielle Behandlungsprogramme können die Kassen anbieten für Diabetes mellitus, Asthma, Brustkrebs und koronare Herzerkrankungen; die Kosten für Versicherte, die an diesen Programmen teilnehmen, werden innerhalb des RSA gesondert ausgeglichen: Vereinfacht gesagt bekommen jene Krankenkassen mehr Geld (Ausgleich) aus einem von den Kassen gefüllten Ausgleichspool, die mehr Versicherte mit Risiken wie Diabetes in den Programmen (und damit höhere Kosten) haben. Seit 1. Januar 2002 ist das Reformgesetz in Kraft.

AOK erstellt derzeit Programm
Aus den AOK-Unterlagen geht hervor: Die größte Krankenkasse mit über 27 Mio. Versicherten in Deutschland ist mitten drin, ein solches Programm zu erstellen; das Diabetes-Symposium in Frankfurt sollte laut Pressestelle des AOK-Bundesverbandes zur Meinungsbildung beitragen. In der Einladung heißt es: Bei der Vorbereitung auf die neuen Programme spielt die Frage der Evidenz-Basis eine entscheidende Rolle. Bei dem internationalen Symposium sollten unter anderem Fragen der wissenschaftlichen Fundierung zentraler diagnostischer und therapeutischer Bausteine für das Krankheitsbild des Diabetes Typ 2 diskutiert werden, schreibt Prof. Dr. med. Norbert Schmacke (AOK), Leiter des Stabsbereichs Medizin der AOK, in der Einladung. Wer wurde eingeladen vom AOK-Bundesverband, um den Stand der Dinge in der Diabetologie darzulegen? Es waren dies eine Reihe Ärzte aus dem Umfeld des Düsseldorfer Professors Dr. med. Michael Berger (u. a. Dr. Bernd Richter/Düsseldorf, Prof. Ernst Chantelau/Düsseldorf, Prof. H.-H. Abholz/Düsseldorf, Prof. P. T. Sawicki/ Köln, Prof. Dr. T. Pieber/Graz sowie Bergers Ehefrau Prof. Dr. I. Mühlhauser).

Medikamente werden verderblich eingesetzt
Dr. med. Bernd Richter referierte in Frankfurt zum Thema Verwendung kostspieliger, aber nicht Evidenz-basierter Medikamente bei diabetischen Folgeschäden: Neuropathie, Retinopathie, Fußsyndrom“. Sein Schluß: Zusammenfassend muß verzeichnet werden, daß die Verwendung kostspieliger Medikamente für diabetische Folgeschäden bezüglich Patienten-relevanter Ergebnisparameter wie einer Beeinflussung mikro- und makrovaskulärer Komplikationen, Mortalität sowie Lebensqualität als nicht Evidenz-basiert bezeichnet werden muß. Hinsichtlich der ökonomischen Effekte und hier insbesondere in bezug auf eine konsekutive Ressourcenverknappung für tatsächlich relevante und nützliche Interventionen sind die Auswirkungen solch irrationaler Vorgehensweisen deletär. Eine Einführung neuer Substanzgruppen ohne adäquate Überprüfung der Effekte auf Patienten-orientierte outcomes erscheint letztendlich als eine Art Großexperiment für Verbraucher und Gesundheitsökonomie.

Also: Da für viele Medikamente gegen diabetische Neuropathie (Thioctacid), Retinopathie (Dexium, Posorutin), diabetisches Fußsyndrom (Trental, Regranex) keine hinreichenden Wirksamkeitsnachweise vorliegen, sollten diese nicht eingesetzt werden ja ihr Einsatz ist sogar verderblich angesichts knapper Ressourcen, sagt Richter. Das gleiche gilt für neue Medikamente.

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz überschrieb sein Referat mit Diabetes Typ 2  Versorgungsstrukturen für alle oder nur für Risikogruppen?. Disease-Management-Programme wollen laut Abholz eine bessere Qualität der Grundversorgung (also beim Hausarzt) dadurch erreichen, daß dem behandelnden Arzt vorgeschrieben wird, seinen Patienten bei Komplikationen in eine andere Institution zu überwiesen. Eine wichtige Frage bleibt aber zu klären: Will man auch die Patienten erfassen und der nächsten Betreuungsebene zuführen, die nur geringe Abweichungen der erfaßten Parameter haben wie HbA1c, Blutdruck, Mikroalbuminurie? Also auch jene Patienten, die nur möglicherweise“ von der Vorstellung bei der nächsten Versorgungsebene profitieren? Man übersieht kaum jemanden, der von einer solchen Vorstellung auch nur möglicherweise oder auch nur mit minimaler Nutzen-Wahrscheinlichkeit profitieren könnte. Sehr viele werden aber vorgestellt, die in keiner Weise von der Vorstellung profitieren oder auch nur zur Befolgung von Maßnahmen, die ihnen vorgeschlagen werden, bereit sind. Der Aufwand für die Versorgung wird sehr hoch; das Programm ist nicht kosten-effizient.“ Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz: „Medizin nur auf die beziehen, die davon profitieren.“

Gibt es zu viele Schwerpunktpraxen?
Anders, wenn man bestrebt ist, „tendenziell nur die vorzustellen, die auch wirklich von einer Zusatzbetreuung deutlich und mit großer Nutzen-Wahrscheinlichkeit profitieren“ - dann erreicht man folgendes: Man bekommt nicht alle, die auch einen Gewinn von der zusätzlichen Betreuung erwarten könnten. Man kommt insbesondere nicht an die, die nur eine kleine Nutzen-Wahrscheinlichkeit haben (...). Diejenigen aber, die eine zusätzliche Betreuung bekommen, haben hohe Chancen auf einen Nutzen für sich als dann auch auf einen großen Nutzen. Das Programm ist kosteneffizient. Es findet keine Medikalisierung statt, sondern Medizin bezieht sich im wesentlichen nur auf die, die davon profitieren.“ Abholz stellt auch rhetorisch die Frage, ob denn ein Patient überhaupt eine Komplikation erleben würde, wenn man seinen Einstellungsbereich nicht verbessert. „Über 65jährige ohne bisherige Komplikationen werden – mit Ausnahme des Augenhintergrundes – keine Komplikationen in der Regel mehr erleben.“ Führt man die Gedanken von Abholz fort, bedeutet das, daß es in Deutschland zu viele Schwerpunktpraxen gibt (also die „nächste Betreuungsebene“ nach dem Hausarzt/Allgemeinmediziner) - beim Hausarzt könnten die allermeisten Diabetiker gut und kosteneffizient betreut werden.

Übrigens: Prof. Abholz ist Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM).

„Die DDG lenkt ab“
Prof. Dr. med. T. Sawicki sprach über „Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen bei Diabetes mellitus“: Zu häufig wird in seinen Augen die Behandlung des Diabetes mit Blutzuckersenkung verwechselt. Seine Kritik an der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG): „Die zuständigen Fachgesellschaften fordern immer niedrigere Blutzuckerwerte für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus. In den kürzlich publizierten Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft wird ein Therapieziel-HbA1c von unter 6,5 Prozent empfohlen (...). Diese Empfehlung hält einer kritischen Überprüfung nach den Methoden der Evidenz-basierten Medizin nicht stand.“ Sawicki zitiert zwei Studien, u. a. die große britische Diabetesstudie UKPDS: „In beiden Studien wurde trotz einer deutlichen Senkung des Blutzuckers in der Interventionsgruppe keine Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte und auch nicht mikrovaskulärer Erkrankungen wie Niereninsuffizienz, Erblindung oder Amputation erreicht.“ Sawickis „Evidenz-basierte Schlußfolgerung“: Durch eine Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes können Todesfälle und Herzinfarkte nicht vermieden werden. Die ständige Forderung der Fachgesellschaften nach immer niedrigeren Blutzuckerwerten „trägt zur Ablenkung der Ärzte von den erwiesenermaßen zur Vermeidung kardiovaskulärer Komplikationen sinnvollen Interventionen bei und führt zur Verordnung teurer und nicht sicherer Medikamente zur Blutzuckersenkung“ – gemeint sind Insulinanaloga, Glitazone und andere „nicht ausreichend untersuchte Antidiabetika. Leider werden diese Präparate zur routinemäßigen Therapie des Diabetes in den Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfohlen, obwohl weder ihre Sicherheit noch ihre Wirksamkeit bezüglich der Reduktion diabetischer Komplikationen belegt ist.“ Dafür werden nützliche Interventionen zu selten gemacht: Zum Beispiel therapiert man nur ein Viertel der Diabetiker nach einem Herzinfarkt mit Insulin, Betablockern oder ACE-Hemmern, obwohl laut Sawicki erwiesen ist, daß diese Therapie das Leben der Betroffenen verlängert. In den Augen des Kölner Professors ist es sehr wohl möglich, Herz-Kreislauf-Probleme bei Diabetikern zu verhindern – „aber nicht durch Blutzuckersenkung, sondern vor allem durch eine optimale Blutdruckkontrolle. Die Qualität der Blutdruckbehandlung in Deutschland und in Europa benotet Sawicki mit mangelhaft; er fordert einen Richtungswechsel: eine „deutschlandweite Änderung der Therapiestrategie bei Diabetes“.

Falscher Dampfer?
Ist die Deutsche Diabetes-Gesellschaft auf dem falschen Dampfer? Sind die Forderungen des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB), der größten deutschen Diabetiker-Selbsthilfegruppe, verkehrt, die da lauten: mehr Möglichkeiten zur Selbstkontrolle, mehr Blutzuckerteststreifen, Teststreifen raus aus dem Arzneimittelbudget? Wir haben nachgefragt: Dr. Herbert Hillenbrand, Kenner der Diabetesszene in Deutschland, rät zu Besonnenheit: „Mit den Disease-Management-Programmen werden die bisherigen Diabetesmodelle abgelöst werden: Es wäre fatal, bei dieser Ablösung alles Bisherige über Bord zu werfen. Sinnvollerweise sollten die neuen Programme eine Weiterentwicklung der derzeitigen Diabetesmodelle sein.“ Deutlicher wird schon Dr. Klaus Fehrmann, Vorsitzender des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB): „Ich wundere mich, daß ein Diabetes-Symposium der AOK mit womöglich weitreichenden Folgen ohne den DDB stattfindet – und ohne die Funktionsträger der Deutschen Diabetes-Gesellschaft.“ Als Diabetiker, der die Inhalte der DDG-Leitlinie Diabetes mitträgt, „frage ich mich schon, ob denn vier Jahre Arbeit mit der DDG um die Leitlinie inklusive der seit Dezember 2002 vorliegenden Patientenversion umsonst waren? Und ob es sein kann, daß die deutsche Diabetologie von der Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung der Heinrich-Heine-Universität und vom AOK-Bundesverband bestimmt werden sollte?“

„Gewaltiger Irrtum“
Auch Prof. Dr. Werner A. Scherbaum (Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf) ist als Vorsitzender der DDG-Leitlinienkommission erstaunt über die Aussagen seiner „Kollegen“ Abholz und Sawicki – ihm kommt es manchmal so vor, als ob „das Rad immer wieder neu erfunden wird: Jetzt beispielsweise wird anscheinend der Blutdruck in der Diabetologie als das Thema erfunden – aber der Typ-2-Diabetes erfordert eine komplexe internistische Therapie; sie beinhaltet natürlich die Blutdrucksenkung, aber natürlich auch die Blutzuckersenkung, die Fettwertnormalisierung etc.“ Der Blutzuckerbehandlung eine Absage zu erteilen, bezeichnet Scherbaum als „völlig inadäquat. Wer sagt, ein 65jähriger Diabetiker ohne Komplikationen wird keine Folgeerkrankungen mehr erleben, irrt sich gewaltig: Eine Frau in dem Alter hat heute eine mittlere Lebenserwartung von 20 Jahren.“ Scherbaums Empfehlung: „Wenn die AOK als Basis ihres Disease-Management-Programms wirklich die wissenschaftlichen Erkenntnisse will, dann muß sie die wissenschaftliche Fachgesellschaft hören, also die DDG.“ Auf die Frage, warum wohl die AOK keine Experten der Fachgesellschaft als Referenten in Frankfurt einbezogen hatte, sagt Scherbaum: „Ich vermute, daß die AOK schnell in die Fläche gehen möchte, nur so rechnet sich ein solches Behandlungsprogramm; also nimmt man sich eine Gruppe, die ein Minimalprogramm fordert. Die DDG lehnt ein Minimalprogramm ab, man muß das Gesamtspektrum des Diabetes sehen und greifen.“

Mit freundlicher Genehmigung von