Versicherungen: gesetzlich versus privat

Private Krankenversicherungen sind - vor allem für junge und alleinstehende Menschen - deutlich günstiger und bieten grundsätzlich einen höheren Leistungsumfang als gesetzliche Krankenkassen. Chefarztbehandlung, Einzelzimmer, keine Zuzahlungen - und all das bei niedrigen Beitragssätzen. Ein Wechsel in eine private Krankenversicherung scheint enorme Vorteile zu bringen. Diese Vorteile sollten Sie aber unter einem etwas kritischen Blickwinkel betrachten: Gerade chronisch kranke Menschen wie Diabetiker sollten einen Austritt aus der gesetzlichen Krankenkasse sehr gründlich überlegen. Wir geben einen Überblick und zeigen, was Sie unbedingt vor einem Wechsel beachten sollten. Was ist der Unterschied zwischen Krankenkasse und Krankenversicherung? Die gesetzlichen Krankenkassen (GV) sind eine Solidargemeinschaft: Sämtliche Mitgliedsbeiträge sowie staatliche Budgets kommen in einen „Topf“, aus dem alle Ausgaben bestritten werden müssen. Dieses Umlageverfahren bedeutet, daß Junge durch ihren Beitrag die höheren Gesundheitskosten für Ältere mitfinanzieren.

GKV: Beitrag hängt vom Einkommen ab Die Mitgliedschaft in der GKV ist für alle Arbeitnehmer und Angestellten grundsätzlich zwingend vorgeschrieben, die ein jährliches Bruttoeinkommen von weniger als 40500 Euro haben ( Beitragsbemessungsgrenze). In die private Krankenversicherung (PKV) wechseln können Höherverdienende sowie Beihilfeberechtigte (Beamte und ggf. deren Angehörige), Selbständige, Mitglieder freier Berufe (z.B. Anwälte, Steuerberater, Künstler). Der Gesundheitszustand spielt bei der Aufnahme von neuen Mitgliedern in die GKV keine Rolle, er wird auch nicht erfragt! Der Beitrag wird abhängig vom Bruttoeinkommen erhoben. Die Beitragssätze liegen je nach Kasse bei ca. 11,5 bis 14,5 Prozent zzgl. 1,7 Prozent Pflegeversicherung. Je nach Kasse und Einkommen beträgt der Beitrag ca. 275,- bis 500,- ¤ monatlich.

PKV: Risikozuschlag für Diabetiker! Im Gegensatz hierzu sind die privaten Krankenversicherungen auf wirtschaftlichen Gewinn ausgerichtet: Ziel ist es, aus den (Zins-)Erträgen sowie den „nicht verbrauchten“ Prämien einen möglichst hohen Ertrag zu schöpfen. Die Beitragshöhe bemißt sich nach Eintrittsalter, Leistungsumfang, Gesundheitszustand bei Beginn der Versicherung und Geschlecht. Für junge Diabetiker ohne Folgeerkrankungen ist eine Mitgliedschaft in der PKV meist relativ problemlos möglich; allerdings muß im Gegenzug mit einem „Risikozuschlag“ auf die Versicherungsprämie (meist 100 Prozent, also einer Verdoppelung des Beitrags!) gerechnet werden.

Probleme ergeben sich

Hieraus ergeben sich auch die Probleme beider Systeme: Die GKV hat ein hohes Potential chronisch kranker Mitglieder, die erhebliche Kosten produzieren. Andererseits besteht kein Zwang, gewinnorientiert zu arbeiten. Die PKVen können sich dagegen grundsätzlich aussuchen, ob sie ein Mitglied aufnehmen und dies u.a. auch von einer Gesundheitsprüfung abhängig machen. Vor dem Hintergrund der Gewinnerzielung ist daher verständlich, daß für die PKV an sich nur Mitglieder interessant sind, die möglichst wenig „krank“ sind und somit wenig Kosten verursachen.

Was die Praxis zeigt

Die nachstehenden Fälle zeigen exemplarisch, auf welche Probleme Diabetiker im Umgang mit Krankenversicherungen und GKV gefaßt sein müssen. Ein seit Jahrzehnten in einer PKV versicherter Patient (Typ 1, 65 Jahre) wurde zunehmend mit der Situation konfrontiert, daß seine eingereichten Arztrechnungen gekürzt und mitunter erst nach monatelangem Schriftwechsel bezahlt wurden. Er nahm diese Unannehmlichkeiten und die damit verbundenen Kosten (Zinsen aufgrund seiner Vorleistungspflicht!) zunächst hin und dachte sich nichts dabei. Aufgrund starker Blutzuckerschwankungen wurde er von seinem Hausarzt dann zur stationären Neueinstellung in eine Diabetes-Klinik überwiesen. Die Erstattung der Klinikrechnung wurde von der PKV jedoch mit dem Hinweis verweigert, daß die stationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig und eine ambulante Einstellung ausreichend gewesen wäre. Trotz eingereichter Atteste vom einweisenden Arzt sowie des behandelnden Chefarztes, woraus sich die medizinische Notwendigkeit ergab, sollte der Patient die Rechnung selber bezahlen. Nach monatelangem, erfolglosem Schriftwechsel hat der Patient nun den Gerichtsweg bestritten und hofft, auf diesem Wege endlich sein Geld zu erhalten.

Pumpe nicht erstattungsfähig?

Einem anderen, ebenfalls jahrzehntelangen Mitglied einer PKV wurde eine Insulinpumpentherapie verordnet. Als er nun die Kosten seiner Insulinpumpe erstattet haben wollte, wurde ihm lapidar mitgeteilt, daß die Pumpe ein Hilfsmittel sei, welches nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) nicht erstattungsfähig sei; Verbrauchsmittel und Insulin würden dagegen selbstverständlich erstattet werden. Erst nachdem schließlich der Klageweg bestritten war, zahlte die PKV die Anschaffungskosten der Pumpe. Interessant hier: Nur aufgrund eines Formfehlers war die PKV hier zur Zahlung verpflichtet; grundsätzlich kann die Erstattung von Pumpen und Hilfsmitteln (z.B. bestimmte Meßgeräte) durchaus vertraglich ausgeschlossen werden! Am Rande: Mitglieder der GKV erhalten Pumpen problemlos erstattet. Beide Beispiele zeigen, daß die PKVen mitunter sehr genau wissen, wie Patienten durch Hinhalte- oder Verzögerungstaktiken (auch finanziell) zermürbt werden können: Wird dies mehrmals gemacht und muß der Patient jedesmal über Monate seinem vorgestreckten Geld „hinterherlaufen“, so wird er irgendwann entnervt seine Mitgliedschaft kündigen und in eine andere PKV bzw. wenn möglich in eine GKV wechseln. Aber auch die gesetzlichen Kassen machen mitunter Ärger. Insgesamt gilt aber hier: Der Patient ist finanziell nicht belastet.

Was ist noch wichtig?

• Wer von der GKV zur Privat-Krankenversicherung wechselt, ist an diese Entscheidung gebunden; eine Rückkehr in die GKV ist grundsätzlich ausgeschlossen. Ausnahmen sind allenfalls möglich bei Arbeitslosigkeit, wenn das Gehalt zu einem späteren Zeitpunkt die Bemessungsgrenze unterschreitet oder wenn z.B. eine Selbständigkeit aufgegeben und ein „normales“ Angestelltenverhältnis begründet wird.
• Mitglieder der PKV sind selbst Vertragspartner des Arztes bzw. des Krankenhauses. Dies bedeutet, daß die Rechnungen (die gerade bei aufwendigen Untersuchungen oder Klinikaufenthalten auch mehrere tausend Euro ausmachen können) zunächst selbst bezahlt werden müssen. Wird die Rechnung von der PKV nicht erstattet, dann bleibt der Versicherte auf den Kosten sprichwörtlich sitzen bzw. muß die Zahlung wie im vorigen Beispiel erstreiten. Die Mitglieder der GKV, welche das „Sachleistungsprinzip“ genießen, müssen sich um die Bezahlung der Arzt- oder Klinikrechnungen nicht kümmern.
• In der PKV gilt der Grundsatz der individuellen Versicherung, d.h. für jede Person wird ein eigener Versicherungsvertrag mit einem eigenen Beitrag abgeschlossen. Ehepartner oder Kinder müssen daher zusätzlich versichert werden. In der GKV sind minderjährige bzw. in Ausbildung stehende Kinder kostenfrei mitversichert, ebenso ein nicht erwerbstätiger Ehegatte, soweit dieser über kein bzw. nur ein minimales eigenes Einkommen verfügt.
• Mitglieder der GKV haben die Möglichkeit, eine private Ergänzungsversicherung abzuschließen. Auf diese Weise kann der Versicherungsschutz auf das Niveau einer privaten Krankenversicherung angehoben werden, ohne den Rückhalt der Solidargemeinschaft aufzugeben.

Mit freundlicher Genehmigung von