Sozialgericht Hamburg (23 P 63/95) zum Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB XI

Az.: 23 P 63/95

Im Namen des VoIkes!

In dem Rechtsstreit

N.N.

(Klägerin)

22265 Hamburg

gegen Pflegekasse bei der KKH

vertr. durch den Vorstand

Hindenburgstraße 43 - 45 -

30175 Hannover

- Beklagte -

hat die Kammer 23 des Sozialgerichts Hamburg durch den Richter Horz, die ehrenamtliche Richterin Lesselich und den ehrenamtlichen Richter Dietzel

am 27. Juni 1996 gem. 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung für Recht erkannt:

Die Bescheide vom 17.03.1995 und 29.08.1995 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin ab 01.04.1995 Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB XI (Pflegestufe II) zu gewähren.

Die Beklagte hat der Klägerin die ihr zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendig entstandenen Kosten zu erstatten.

Die Klägerin ist 1987 geboren und leidet seit 1991 an einem Diabetes mellitus (Typ 1).

Im Januar 1995 beantragte sie Pflegegeld nach 37 SGB XI.

Am 01.02.1995 wurde sie darauf für den MDK von dem Internisten Dr. E. begutachtet; dieser meinte, daß im Bereich Körperpflege, Ernährung oder Mobilität kein das altersübliche Maß überschreitender Pflegebedarf bestehe; ein erheblicher Aufwand bestehe aber in folgendem: "6 Mahlzeiten pro Tag, spezielle Zusammenstellung nach Energiegehalt. 3 regelmäßige Injektionen + 1 variable Injektion mit Insulin.

Blutzuckerkontrollen mind. 6 x tägl., gelegentlich auch nachts. Zeitbedarf: BE-Kontrollen + Injektionen 60 - 90 Min./Tag.

Spezielle Einkäufe, spezielle Nahrungszubereitung zeitlich kaum bestimmbar, vielleicht 1 - 2 Std./Tag. Spezielle Arztbesuche ca. alle 2 - 3 Monate."

Mit Bescheid vom 17.03.1995 lehnte die Beklagte den Antrag ab.

Mit ihrem dagegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, daß sie zu den Blutzuckermessungen, Berechnungen der Insulinmengen und Injektionen noch nicht in der Lage sei, sondern dies durch ihre Eltern erfolgen müsse; sie könne auch die erforderlichen Broteinheiten für ihre zu immer gleichen Zeiten einzunehmenden Mahlzeiten nicht allein berechnen, vielmehr müßten die Zubereitung, Berechnung und Einteilung der Mahlzeiten ebenfalls durch ihre Eitern vorgenommen werden; sie müsse auch immer wieder aufgefordert werden, ihre Mahlzeiten einzunehmen, bei den Mahlzeiten permanent überwacht und auch aufgefordert werden, aufzuessen.

Bei Krankheit, Infektionen, Unwohlsein usw. komme es zu starken Blutzuckerschwankungen, und es müßten dann bis zu 10 Messungen am Tag

erfolgen; bei Blutzuckerschwankungen entstünden massive Unterzuckerungen, die sehr plötzlich auftreten könnten, deren Symptome sie aber noch nicht erkenne, so daß sie ständig beaufsichtigt werden müsse; bei Veranstaltungen müsse sie ständig begleitet und beaufsichtigt werden.

Die für sie täglich nötigen Hilfen begännen mit der Besprechung, Berechnung, Abwiegen und Einteilen des Frühstücks und dessen Überwachung, was mindestens 45 Minuten ausmachte. Während weiterer 15 Minuten müsse ihr Schulbrot vorbereitet, im Falle von Sportunterricht eine zusätzliche Broteinheit abgewogen und zubereitet, alles auf verschiedene Dosen verteilt und gekennzeichnet werden. Beim Einkaufen entstehe ein

zusätzlicher Zeitaufwand von einer halben Stunde. Die Zubereitung des Mittagessens ergebe einen zusätzlichen Zeitaufwand von mindestens einer dreiviertel Stunde, zuzüglich mindestens 20 Minuten für die Überwachung der Mittagsmahlzeit. Die Absprache, Berechnung und Zubereitung der Nachmittagsmahlzeit erfordere weitere mindestens 30 Minuten; sei sie zu einem Geburtstag eingeladen, müsse sie begleitet werden.

Abwiegen, Einteilen und Überwachen des Abendessens dauere mindestens 75 Minuten. Bei Blutzuckerschwankungen, die leider häufiger vorkämen, müsse auch nachts bis zu 3 x der Blutzucker gemessen werden. Bei Unterzuckerungen müsse sie Traubenzucker nehmen, dessen Einnahme genau überwacht werden müsse. Neben den regelmäßigen Besuchen bei ihrer Kinderärztin müsse sie alle 8 - 10 Wochen zur Diabetesambulanz ins Krankenhaus.

Die Beklagte holte eine weitere Stellungnahme des MDK vom 20.07.1995 ein; darin hieß es, daß ein erheblicher zeitlicher Aufwand der

"Behandlungspflege" (Injektionen, BZ-Bestimmungen, Urinketonbestimmungen) sowie Belastungen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen und Zubereiten der strengen Diabetes-Diät) entstünden, aber kein erhöhter Hilfebedarf für die Grundpflege bestehe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29.08.1995 wies die Beklagte darauf den Widerspruch zurück.

Hiergegen richtet sich die Klage, zu deren Begründung die Klägerin auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren und darauf hingewiesen hat, daß die Hilfe auch darauf ausgerichtet sei, sie dazu zu führen, daß sie sie in einigen Jahren nicht mehr benötigte.

Die Klägerin beantragt,

die Bescheide vom 17.03.1995 und 29.08.1995 aufzuheben und

die Beklagte zu verurteilen, ihr Pflegegeld nach der Stufe II

(hilfsweise Stufe I) zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihren Widerspruchsbescheid und darauf verwiesen, daß Maßnahmen der Behandlungspflege nicht zu den Leistungen der Pflegeversicherung, sondern - mit bestimmten Voraussetzungen - nur zu denen der Krankenversicherung gehörten, die Klägerin im übrigen die Möglichkeit habe, zu einem späteren Zeitpunkt, zu dem der bei ihr gegenüber einem gleichaltrigen Kind erforderliche Mehraufwand womöglich höher wäre, einen neuen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung zu stellen.

Das Gericht hat eine Kopie des Arztbriefes der Kinderklinik des UKE vom 20.05.1991 beigezogen und Befundberichte der Kinderärztin Dr. W.-T. vom 08.03.1996 und von Dr. B. von der Diabetesambulanz des Altonaer Kinderkrankenhauses vom 04.04.1996 eingeholt.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Prozeßakten und der Akten der Beklagten bezug genommen.

II.

Die Klage ist zulässig. Sie ist auch in der Sache begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig. Die Klägerin hat ab 01.04.l995

Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB Xl; denn sie ist pflegebedürftig i.S.d. § 14 SGB XI und erfüllt die Voraussetzungen der Pflegestufe II ( 15 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI).

Dies konnte die Kammer angesichts des aus den Akten vollständig - einschließlich der mit den von der Beklagten eingeholten Gutachten

genügend erhellten, ärztlich zu beurteilenden Gesichtspunkte - sich ergebenden Sachverhalts mit dem von den Beteiligten erteilten

Einverständnis ohne mündliche Verhandlung erkennen.

Die Kammer brauchte dabei nicht darüber zu befinden, inwieweit die nach § 17 SGB XI erlassenen Pflegerichtlinien (PflRi) rechtmäßig sind; denn die Klägerin erfüllt auch die Voraussetzungen der Pflegestufe II nach 4.1.2 PflRi.

Freilich umfaßt die Pflegeversicherung nach § 14 SGB XI kaum mehr als die animalischen Bedürfnisse des Menschen, nämlich - über äußerliche Dinge wie: ernährt, gesäubert und gekleidet sein hinaus - nicht die wesentlich das Menschsein ausmachenden seelischen Bedürfnisse, wie insbesondere die der persönlichen Entwicklung, Betätigung und Kommunikation, und es ist hiernach unerheblich, welchen Hilfebedarf ein Mensch insgesamt hat, wenn er bei den in § 14 Abs. 4 abschließend aufgezählten "Verrichtungen" nicht in dem in § 15 beschriebenen Umfang der Hilfe bedarf.

Es wirkt sich deshalb auf die Frage, welche Pflegestufe die Klägerin erfüllt, nicht aus, welche Belastung es für sie und insbesondere ihre

Eltern bedeutet, daß sie an einer Krankheit leidet, deren Folgen sie solange überhaupt nicht spürt, wie die diffizilen Regeln der Insulingaben

und Mahlzeiten penibel eingehalten werden und auch durch sonstige Einflüsse keine Unregelmäßigkeiten auftreten, die aber außerordentlich

schnell zu lebensbedrohlichen Zuständen führt, sofern die genannten Regeln nicht genau genug eingehalten oder es zu sonstigen Unregelmäßigkeiten gekommen ist, und sie allein in ihrem Alter hiermit noch völlig überfordert wäre, gleichzeitig aber schon laufend darauf vorbereitet werden muß, ihr Leben selbständig zu führen.

Damit, ob sich hieraus verfassungsrechtliche Einwände gegen diese Beschränkungen des SGB XI herleiten lassen oder angesichts des gerade im

Sozialleistungsbereich verfassungsrechtlich außerordentlich weitreichenden Gestaltungsspielraumes des Gesetzgebers diese Beschränkung nicht zu beanstanden ist, brauchte sich die Kammer ebenfalls nicht zu befassen.

Die Klägerin bedarf nämlich mehr als dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bei zwei der in 14 Abs. 4 genannten Verrichtungen:

1. dem mundgerechten Zubereiten und

2. der Aufnahme der Nahrung,

und zusätzlich mehrfach in der Woche einer ebenfalls über den bei einem gleichaltrigen gesunden Kind erheblich hinausgehenden Umfang Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, und zwar beim Einkaufen.

Nach Ansicht der Kammer ist das bei der Klägerin nötige Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der Mahlzeiten nämlich nichts anderes als das "mundgerechte Zubereiten"; denn "mundgerecht" ist für die Klägerin angesichts ihrer Behinderung nicht ein nur schon auf ihren Teller nebst Besteck gelegtes Essen, sondern - genauso, wie bei anderen Behinderungen das Essen erst durch Aufteilen in Biß-Portionen mundgerecht zu bereiten ist - erst ein in die jeweils passenden Broteinheits-Portionen aufgeteiltes Essen.

Anders ausgedrückt: Ohne die umfangreichen Vorbereitungen ihrer Mahlzeiten würden sie ihr nicht "munden", sondern sie im Gegenteil in Lebensgefahr bringen.

Des weiteren sind nach Überzeugung der Kammer die Insulin-Spritzen, welche die Klägerin nicht ohne Hilfe durchführen kann, ein Teil ihrer

"Nahrungsaufnahme"; denn Insulingabe und Essen lassen sich beim kindlichen Diabetes mellitus I nicht voneinander trennen, und ohne das in jeweils genau berechneter Menge ihr zugeführte Insulin hätte die Aufnahme der Nahrung nicht die von 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI erfaßte lebenserhaltende Funktion ihrer Ernährung, sondern wäre stattdessen lebensbedrohlich.

Sowohl die zu diesen beiden Verrichtungen unmittelbar zugehörigen Blutzuckerbestimmungen als auch die Insulinspritzen bleiben auch - im Gegensatz zur Annahme der Beklagten - bei der Bestimmung des erheblichen Pflegebedarfs der Klägerin nicht etwa als "Behandlungspflege" unberücksichtigt.

Nach §§ 14, 15 SGB XI bleiben nämlich als Behandlungspflege, - ebenso wie nach § 53 SGB V a.F. - nur Pflegemaßnahmen unberücksichtigt, die im Rahmen ärztlicher Verordnung von entsprechend vorgebildeten Kräften erbracht werden (vgl. - zu § 53 SGB V - die - z.Z. nur anhand der Pressemitteilung 27/96 erkennbare - Entscheidung des BSG vom 17.04.1996 - 3 RK 28/95).

Nach den im Gutachten vom 01.02.1995 umschriebenen und von der Klägerin zu ihrem Widerspruch detailliert aufgelisteten Zeitmehraufwendungen für die bei den zwei zur Grundpflege gehörenden Verrichtungen ihrer Ernährung und dem zu ihrer hauswirtschaftlichen Versorgung nötigen Einkaufen nötigen Hilfen bestehen auch weder daran, daß der Mehraufwand insgesamt durchschnittlich täglich drei Stunden übersteigt, noch daran, daß dabei der Mehraufwand für die Grundpflege eindeutig überwiegt, vernünftige Zweifel.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.