Achtung: Unterzucker! - Wenn der Zucker zu tief ist

Zu tiefe Blutzuckerwerte, Unterzuckerungen oder Hypoglykämien (Hypos) genannt, entstehen immer dann, wenn sich im Verhältnis zum aktuellen Insulinbedarf zuviel Insulin im Körper befindet. Von einer Unterzuckerung spricht man, wenn der Blutzucker unter einen Wert von 60 mg/dl (3,3 mmol/l) fällt. Hypoglykämien kommen bei Menschen ohne Diabetes so gut wie nie vor. Hingegen sind Unterzuckerungen bei Typ-1-Diabetikern eine fast unvermeidliche Begleiterscheinung der Insulintherapie. Aber auch Typ-2-Diabetiker, die insulinstimulierende Medikamente wie Sulfonylharnstofftabletten einnehmen, können Hypos bekommen.

Hypos: viel häufiger bei Typ-1-Diabetikern!

Unterzuckerungen können nach ihrem Schweregrad unterschieden werden: leichte, schwere oder sehr schwere Unterzuckerungen. Unter leichten Hypoglykämien versteht man Blutzuckerwerte unter 60 mg/dl, die aber von den Betroffenen rechtzeitig bemerkt und und von diesen behandelt werden können. Sie kommen bei Menschen mit einem Typ-1-Diabetes relativ häufig vor. In einer kürzlich an unserem Zentrum durchgeführten Untersuchung traten bei den 200 teilnehmenden Patienten im Durchschnitt etwa zweimal pro Woche Blutzuckerwerte unter 60 mg/dl (3,3 mmol/l) auf. Patienten, die einen HbA1c-Wert von 6,5 Prozent oder niedriger erreichten, hatten sogar fünfmal pro Woche einen niedrigen Blutzuckerwert. Bei Menschen mit einem niedrigen HbA1c-Wert sind leichte Unterzuckerungen somit ein mehr oder minder alltägliches Problem. Bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes, die mit Insulin behandelt wurden, traten niedrige Blutzuckerwerte mit einer Häufigkeit von ein- bis zweimal pro Monat deutlich seltener auf als bei Typ-1-Diabetikern.

Schwere Unterzuckerungen: im Schnitt alle zwei Jahre

Bei schweren Unterzuckerungen kommt es durch den Zuckermangel im Gehirn zu starken Bewußtseinstrübungen, so daß der Betroffene sich in einem hilflosen Zustand befindet und auf die Hilfe anderer angewiesen ist. Schwere Unterzuckerungen kommen glücklicherweise verhältnismäßig selten vor: Im Durchschnitt treten solche Ereignisse bei Menschen mit Typ-1-Diabetes etwa alle zwei Jahre einmal auf. Sehr schwere Unterzuckerungen gehen mit Bewußtlosigkeit einher und müssen durch Dritte mit Hilfe einer Glukagon- oder Glukose-Injektion behandelt werden. Sie kommen bei Typ-1-Diabetikern nur alle fünf bis sechs Jahre vor. Schwere Unterzuckerungen treten bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes nur sehr selten auf. Die meisten Typ-2-Diabetiker erleben im Laufe ihres Lebens keine schwere Unterzuckerung.

Untersuchungen zur Häufigkeit von Unterzuckerungen zeigen, daß das Hypo-Risiko nicht für alle Menschen mit Diabetes gleich hoch ist. Wer hat ein besonders hohes Risiko?

Typ-2-Diabetiker sind weniger gefährdet

Hypoglykämien sind vor allem eine unerwünschte Nebenwirkung der Insulinbehandlung, obgleich auch bei der Behandlung mit insulinstimulierenden Tabletten Unterzuckerungen auftreten können. Doch selbst wenn ein Typ-2-Diabetiker mit Insulin behandelt wird, hat er ein deutlich geringeres Risiko für Unterzuckerungen als ein Typ-1-Diabetiker. Dies kann zum Teil durch die Insulinrestleistung erklärt werden, da das Unterzuckerungsrisiko sehr stark davon abhängt, inwieweit der Körper noch eigenes Insulin produziert oder ein völliges Insulinversagen vorliegt: Körpereigenes Insulin ist ein Schutzfaktor vor schweren Unterzuckerungen - denn damit funktionieren wenigstens noch teilweise die Schutzmechanismen des Körpers, die auch Menschen ohne Diabetes vor Hypoglykämien bewahren.

Diabetiker, die schon früh die Fähigkeit zur Insulinrestsekretion verlieren, haben ein erhöhtes Hypoglykämie-Risiko. Da Typ-2-Diabetiker in der Regel noch köpereigenes Insulin produzieren, während dies bei Typ-1-Diabetikern zumeist nicht mehr der Fall ist, haben diese auch eine höhere Gefährdung für Hypoglykämien. Auch bei Typ-1-Diabetikern scheint eine geringe Insulinrestleistung eine relativ große Bedeutung in Hinblick auf das Hypoglykämie-Risiko zu haben: In der großen amerikanischen DCCT-Studie (Diabetes Control and Complications Trial) verminderte sich das Risiko schwerer Unterzuckerungen für Typ-1-Diabetiker mit einer noch vorhandenen Insulinrestleistung (gemessen mit Hilfe des „C-Peptid-Wertes“) immerhin um 65 Prozent. Auch in einer kürzlich an unserem Zentrum durchgeführten Untersuchung waren Typ-1-Diabetiker mit einer Insulinrestleistung deutlich weniger unterzuckerungsgefährdet.

Die DCCT-Studie zeigte zudem, daß das Risiko für schwere Unterzuckerungen nicht gleichmäßig verteilt ist: So trat während der gesamten Studiendauer von rund 10 Jahren bei ca. 30 Prozent der untersuchten Typ-1-Diabetiker keine einzige schwere Hypoglykämie auf, während bei jedem fünften Patienten fünf und mehr schwere Hypoglykämien zu verzeichnen waren. Es scheint also Patienten zu geben, die besonders unterzuckerungsgefährdet sind, während andere Diabetiker ein relativ geringeres Risiko für schwere Unterzuckerungen haben.

Was ist „DCCT“?

Die amerikanische DCCT-Studie (Diabetes Control and Complications Trial) ist die bisher umfangreichste Langzeitstudie (10 Jahre) zum Typ-1-Diabetes. Die Ergebnisse, welche 1993 veröffentlicht wurden, zeigten deutlich, daß durch eine gute, normnahe Stoffwechseleinstellung das Auftreten diabetischer Folgeschäden verhindert bzw. hinausgezögert werden kann. Allerdings stieg mit einer normnahen Blutzuckereinstellung auch das Risiko, eine schwere Unterzuckerung (Bewußtlosigkeit, Fremdhilfe) zu erleiden. In der Praxis ist das in der Studie beschriebene Problem das grundlegende Dilemma der Therapie des Typ-1-Diabetes: Möglichst gute Blutzuckerwerte sind günstig, um Folgeerkrankungen zu vermeiden, erhöhen aber das Risiko für Unterzuckerungen. Eine schlechtere Blutzuckereinstellung vermindert das Unterzuckerungsrisiko, ist aber nicht günstig für die Entwicklung von Folgekomplikationen. Interessant auch die Auswertung im Hinblick auf die Häufigkeit schwerer Unterzuckerungen: Jeder dritte Typ-1-Diabetiker hatte während der Studiendauer überhaupt keine schweren Unterzuckerungen, jeder fünfte hatte allerdings Probleme mit gehäuften schweren Unterzuckerungen.

Mit den Jahren steigt das Hypo-Risiko

Viele Typ-1-Diabetiker haben wahrscheinlich auch bereits die Erfahrung gemacht, daß in den ersten Jahren der Erkrankung das Risiko einer schweren Unterzuckerung relativ gering ist. Je länger die Erkrankung jedoch besteht, desto eher werden Hypoglykämien zu einem Problem. Diese Erkenntnis konnte durch die DCCT-Studie wie auch durch eine Reihe anderer Studien bestätigt werden. Verantwortlich hierfür ist vor allem die Tatsache, daß es mit den Jahren schwieriger wird, die ersten Anzeichen einer Unterzuckerung rechtzeitig und sicher wahrzunehmen: Mit zunehmender Diabetesdauer berichten immer mehr Menschen mit Typ-1-Diabetes von einer verminderten Hypogklykämie-Wahrnehmung. Eine gestörte Hypoglykämie-Wahrnehmung äußert sich darin, daß die Betroffenen Hypoglykämien erst bei sehr niedrigen Blutzuckerwerten oder gar nicht mehr wahrnehmen können; hierdurch erhöht sich das Risiko für schwere Hypoglykämien um das fünf- bis sechsfache. Aber auch das Auftreten von Folgekomplikationen (z. B. Nervenstörungen) aufgrund eines jahrelang schlecht eingestellten Diabetes können dazu beitragen, daß der Umgang mit Hypoglykämien schwieriger wird.

Tiefe Blutzuckerwerte sind schlecht für die Wahrnehmung

Immerhin rund 30 Prozent aller Typ-1-Diabetiker berichten über Schwierigkeiten, Unterzuckerungen rechtzeitig und sicher wahrzunehmen. Hierfür sind vor allem auch tiefe Blutzuckerwerte verantwortlich. Treten diese häufiger auf, so paßt sich der Körper daran an, so daß die Warnzeichen des Körpers für eine Gefährdung durch Unterzuckerungen erst bei niedrigeren Blutzuckerwerten auftreten und häufig auch schwächer ausgeprägt sind. Verständlicher wird dieser Anpassungsprozeß, wenn wir einen kurzen Blick auf die Vorgänge im Körper während einer Unterzuckerung werfen.

Besonders unterzuckerungsgefährdet sind Typ-1-Diabetiker, die...

… im letzten Jahr eine schwere Unterzuckerung hatten,
… die sehr häufig (oft nachts) niedrige Blutzuckerwerte (< 80 mg/dl bzw. 4,4 mmol/l) haben,
… sehr ehrgeizige Blutzuckerzielbereiche anstreben,
… sehr sorglos und ohne häufige Blutzuckerselbstkontrolle Insulin spritzen,
… die Hypoglykämien nicht mehr rechtzeitig und sicher selbst wahrnehmen können,
… bereits sehr lange Diabetes haben,
… keine körpereigene Insulinrestleistung mehr haben,
… Nervenstörungen (Polyneuropathien) haben.

Das passiert im Körper

Bei Menschen ohne Diabetes ist die Sache recht einfach: Fällt der Blutzucker unter einen Wert von 80 mg/dl (4,4 mmol/l), so wird die Insulinproduktion einfach gestoppt; das reicht in der Regel schon aus, um den Abfall des Blutzuckers aufzuhalten. Dieser einfache Mechanismus steht insulinpflichtigen Typ-1-Diabetikern jedoch nicht zur Verfügung, da das einmal gespritzte Insulin sich ja bereits im Körper befindet. Daher versucht der Körper sich durch die Ausschüttung von Hormonen wie Adrenalin, Glukagon oder Cortisol zu helfen: Man nennt diesen Vorgang auch hormonelle Gegenregulation. Damit wird die Freisetzung von Glukose aus der Leber erleichtert und die Wirkung des Insulins gehemmt. Normalerweise passiert dies bei Blutzuckerwerten zwischen 50 und 65 mg/dl (2,8 und 3,6 mmol/l). Allerdings verändert sich diese Schwelle mit Ihrer Blutzuckereinstellung: Haben Sie überwiegend hohe Blutzuckerwerte, verschiebt sich die Schwelle nach oben. Die Hormone werden schon bei höheren Blutzuckerwerten ausgeschüttet. Umgekehrt kann eine tiefe Blutzuckereinstellung dazu führen, daß die Schwellen abgesenkt werden.

Warnzeichen: der Körper reagiert...

Bedeutsam ist diese Hormonausschüttung vor allem deshalb, weil es durch diese (autonomen) Hormone zu typischen Warnanzeichen einer Unterzuckerung kommt. Das heißt, Sie spüren diese Reaktion des Körpers an Symptomen wie plötzliches Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, ein Schwäche- oder Schwindelgefühl oder eine aufsteigende innere Unruhe; diese zeigen Ihnen an, daß Sie einen gefährlich niedrigen Blutzuckerspiegel haben und jetzt handeln sollten, indem Sie sofort schnell wirksame Kohlenhydrate essen oder trinken. Dies können 4 bis 6 Täfelchen Traubenzucker (insgesamt ca. 20–30 Gramm) sein oder ein paar Gummibärchen, ein Glas (0,2 l) Fruchtsaft, zuckerhaltige Limonade oder normales Cola. Dadurch kommt es sehr rasch zu einer Erhöhung des tiefen Blutzuckerspiegels. Wichtig ist, daß Sie zur Behandlung des Unterzuckers keine Diätprodukte (z.B. Cola-Light oder Diätfruchtsaft) oder süße Nahrungsmittel mit einem hohen Fettanteil (z.B. Schokolade) verwenden, da diese Ihren Blutzucker entweder gar nicht oder nicht rasch genug erhöhen.

...und das Gehirn hat Treibstoffmangel!

Neben diesen hormonellen Prozessen führt der zunehmende Mangel an Zucker im Gehirn zu Einbußen der Gehirntätigkeit; dies können Sie daran erkennen, daß Sie plötzlich Konzentrationsprobleme haben, müde werden, unsicher laufen oder Schwierigkeiten haben, richtig zu sehen. Aber auch plötzliche Stimmungsschwankungen sind mögliche Folgen des zunehmenden „Treibstoffmangels“ im Gehirn – sie können von Teilnahmslosigkeit, Sturheit, übertriebener Lustigkeit bis hin zu aggressivem Verhalten reichen. Diese „neuroglykopenischen Symptome“ treten in der Regel bei Blutzuckerwerten unter 50 mg/dl (2,8 mmol/l) auf.

Sinkt der Blutzucker noch weiter und nimmt damit einhergehend der Energiemangel des Gehirns weiter zu, so können sich diese Symptomen bis hin zu Desorientierung, Bewußtseinstrübung oder sogar zur Bewußtlosigkeit verschlimmern.

In solch einem Fall sollten Angehörige oder helfende Dritte versuchen, den Bewußtlosen in die stabile Seitenlage zu bringen und darauf achten, daß die Zunge nicht in den Rachen rutscht. Als Soforthilfe hilft jetzt nur die Glukagonspritze, die auch Laien spritzen dürfen, oder die Injektion von flüssigem Traubenzucker direkt in die Vene, was aber dem Notarzt vorbehalten sein sollte – denn dies ist mit Risiken verbunden.

Man hat nur wenig Zeit zu reagieren...

Für die Behandlung des Unterzuckers steht Ihnen daher nur ein relativ kurzer Zeitraum zur Verfügung; dieser beginnt mit der Wahrnehmung der ersten Symptome. Das Ende des Zeitfensters ist dann erreicht, wenn aufgrund des zunehmenden Mangels an Zucker im Gehirn dessen Tätigkeit kurzfristig so beeinträchtigt ist, daß eine effektive Selbstbehandlung nicht mehr möglich ist. Dies ist in der Regel erst bei Blutzuckerwerten unter 35 mg/dl (1,9 mmol/l) zu befürchten.

Bei ausgeglichenem Blutzucker und einer intakten Unterzuckerwahrnehmungsfähigkeit treten die Symptome bei Werten zwischen 50 mg/dl (2,8 mmol/l) und 60 mg/dl (3,3 mmol/l) auf; günstigerweise sollten Sie unmittelbar nach dem Auftreten der ersten Warnsymptome Gegenmaßnahmen einleiten, um den Blutzucker schnell wieder zu normalisieren.

Wahrnehmungsstörung: Der Körper paßt sich an

Das Erkennen der ersten Unterzuckerungsanzeichen ist in der Praxis jedoch gar nicht so einfach: Denn leider sind weder die Blutzuckerschwellen, ab denen Sie erste Warnzeichen fühlen können, immer gleich, noch können Sie sicher sein, daß Ihnen immer dieselben Symptome eine Hypo ankündigen. Durch häufige, leichte Unterzuckerungen kann eine Anpassung an niedrige Blutzuckerwerte in Gang gesetzt werden.

Besonders aufgrund häufiger tiefer Blutzuckerwerte und leichter Unterzuckerungen paßt sich der Körper an und schüttet autonome Hormone, die zu deutlich wahrnehmbaren Warnanzeichen führen, vermindert und erst später aus. Die Folge: Gut wahrzunehmende Symptome wie Zittern oder Schwitzen werden nicht mehr so gut, manchmal sogar gar nicht mehr wahrgenommen. Und: Durch das spätere Auftreten der Warnanzeichen verkleinert sich das Zeitfenster zwischen der Alarmmeldung des Körpers und der Möglichkeit, dagegen etwas zu unternehmen. Häufig bleiben dem Betroffenen nur noch die neuroglykopenischen Anzeichen (wie zum Beispiel Konzentrationsschwierigkeiten oder Veränderungen der Stimmung, siehe oben), um die Unterzuckerung zu erkennen. Diese verändern sich nicht so leicht, sind aber auf der anderen Seite auch schwerer zu erkennen.

Mögliche Ursachen für Unterzuckerungen!

Das sollten Sie sich fragen:

? Weiß ich genügend über die Wirkung meines Insulins und die verschiedenen Einflußfaktoren, die eine Unterzuckerung verursachen können (z.B. Sport, Alkohol, Ernährung, Hitze, Spritzfehler, Krankheiten)?

? Habe ich „überehrgeizige“ Therapieziele, die dazu führen, daß ich oft tiefe Blutzuckerwerte habe?

? Verhalte ich mich in besonderen Risikosituationen für Unterzuckerungen (z.B. Autofahren, Sport) bzw. Situationen, in denen eine Unterzuckerung gefährlich werden könnte (z.B. Beruf, Freizeitsport), umsichtig genug?

? Nehme ich mir vor Insulinkorrekturen genügend Zeit, um den aktuellen Blutzucker zu messen und wenigstens kurz die vorangegangenen Blutzuckerwerte zu analysieren?

? Messe ich meine Blutzuckerwerte ausreichend oft, um mir ein Bild über den aktuellen Blutzuckerverlauf zu verschaffen?

? Kenne ich meine körpereigenen Warnanzeichen für Unterzuckerungen gut genug?

? Achte ich im Alltag genügend auf meine Warnanzeichen und erkenne sie rechtzeitig?

? Habe ich immer ausreichend schnell resorbierbare Kohlenhydrate bei mir, um eine Unterzuckerung rasch behandeln zu können?

? Reagiere ich richtig, wenn sich ein Unterzucker bei mir ankündigt?

? Habe ich in meinem persönlichen Umfeld dafür gesorgt, daß mir andere in einer möglichen Unterzuckerung angemessen helfen kann?

Schwere Unterzuckerungen sind vermeidbar

Obwohl Unterzuckerungen oft unvermittelt auftreten, sind Sie diesen nicht hilflos ausgeliefert. Wahrscheinlich haben Sie bei der Auswertung der Ursachen Ihrer Hypoglykämien auch schon die Erfahrung gemacht, daß der eigentliche Grund der Unterzuckerung sehr oft in einem Behandlungsfehler zu suchen ist. Ein Fehler ist jedoch nur dann ein richtiger Fehler, wenn Sie diesen nicht analysieren und versuchen, daraus Schlußfolgerungen zu ziehen, um denselben Fehler zukünftig zu vermeiden.

Benutzen Sie daher jeden Unterzucker als Anlaß, sich zu fragen, wie dieser zustande gekommen ist und wie Sie diese Ursachen das nächste Mal vermeiden können.

Das Fazit

Da Unterzuckerungen zu sehr unangenehmen und mitunter gefährlichen Situationen führen können, sollten Sie alles tun, um möglichst gut mit dieser unangenehmen Nebenwirkung der Diabetesbehandlung umgehen zu können. Für Menschen mit häufigen schweren Unterzuckerungen, Problemen der Unterzuckerungswahrnehmung oder Ängsten vor Unterzuckerungen gibt es auch spezielle Schulungen (z.B. „Hypoglykämie-Wahrnehmungs-Schulung“) oder problemspezifische Behandlungsgruppen (z.B. „Hypogklykämie-Angstgruppen“). Informieren Sie sich bei Ihrem behandelnden Arzt oder Diabetesteam, wo diese in Ihrer Umgebung angeboten werden.

Mit freundlicher Genehmigung von