Spritzstellen-Probleme: psychologische Ursachen

Spritzstellenprobleme entstehen überwiegend durch den Wunsch der Betroffenen, unnötige Schmerzen zu vermeiden: Sie spritzen dann häufig an dieselbe Stelle. Dies ist prinzipiell eine gesunde psychische Reaktion. Im Laufe der Zeit entstehen dadurch jedoch „Spritzstellen“, an denen sich die Haut verändert und das Insulin anders aufgenommen wird. Von solchen Spritzstellen ist hier die Rede. Im Unterschied dazu nenne ich die Einstichstelle allgemein „Injektionsort“.

Ein bißchen Schmerztheorie: Früher faßte man das Schmerzempfinden so auf wie andere Empfindungen; es wird ein Rezeptor durch äußere oder innere Reize angeregt, die Signale werden an das Gehirn weitergegeben. Je nachdem, über welche Faser die Reizleitung in welche Gehirnregion erfolgt, entsteht eine bestimmte Empfindung. Die Forschung hat gezeigt, daß diese Sichtweise für fast alle Empfindungen zu kurz greift: Viele psychologische Faktoren aus der bisherigen Erfahrung entscheiden mit darüber, zu welchen Empfindungen ein Reiz führt; so hat man z.B. bei jungen Hunden, die ohne Elterntiere im Labor aufwuchsen, folgendes festgestellt: Wenn sie sich z. B. an einer Zigarette eines Laboranten die Nase verbrannten, erfolgte keine Schmerzreaktion (Rückzug) - während dies für einen normal aufgewachsenen Hund zu einer sofortigen Reaktion führte. Offenbar lernen die Hunde erst im Zusammenleben mit den Elterntieren, Schmerz zu erkennen und darauf schnell mit Rückzug zu reagieren.

Schmerz ist überlebenswichtig

Schmerz ist ein Warnsignal, daß eine Verletzung vorliegt, ist also für das Überleben wichtig. Man wußte aber schon lange Zeit, daß eine bestimmte Verletzung, die dieselben Schmerzen hervorrufen müßte, ganz unterschiedlich bei verschiedenen Menschen ankommen kann, praktisch von kaum bemerkbaren bis hin zu intensiven Schmerzen. Jeder Mensch weiß irgendwie, daß ein Schmerz durch eine plötzliche intensive Ablenkung (z. B. Schock) kurzfristig für die Wahrnehmung fast verschwinden kann. Melzack und Wall haben 1965 in der berühmten „Gate-Control-Theory“ die Auffassungen über das Schmerzempfinden revolutioniert: Kurz zusammengefaßt sagen sie, daß der Schmerzreiz nicht direkt ins Gehirn geleitet wird, sondern über verschiedene Nervenfasern zunächst an ein „Tor“ (gate) im Rückenmark; die Öffnung des Tors ist dadurch bestimmt, was der Mensch an Schmerzen erfahren hat, wie seine Einstellungen zu Schmerzen sind und wie er gewohnheitsmäßig bei Schmerzen handelt: Ein Kind, das immer wieder vor Schmerzen gewarnt wird, wird sie z.B. intensiver erleben als ein anderes, das gelernt hat, Schmerzen möglichst zu ignorieren.

„Spritzen tut weh“

Bei der Spritze ist es nun so, daß von einem bestimmten Alter ab alle Menschen wissen bzw. erwarten, daß so ein Einstich Schmerzen verursacht. Es gibt Warnungen von Eltern vor Stichen, Mitleid und Tröstung, wenn sich das Kind gestochen hat. Das Ergebnis ist, daß instinktiv jeder Mensch dann weiß: Gleich tut es weh. Er öffnet unbewußt das Schmerz-Tor im Rückenmark. So führen die ersten Spritzen bei Betroffenen eigentlich immer zu Schmerzen, auch wenn sie vielleicht gar nicht so stark sind, wie es der Betroffene erwartet hatte. Aber mit Schmerz hat er gerechnet. Die Spritze ist – je länger die Kanüle ist – schon in der Vorstellung ein so starker Schmerz-Verursacher, daß bei Menschen ohne Diabetes, besonders bei Kindern, starke Spritzenängste (Phobien) häufig sind.

„Phobie“: Schmerzen vermeiden mit allen Mitteln

 Phobien treten auf bei Menschen mit höherer Grundängstlichkeit, die vor den Schmerzen aus Angst weglaufen wollen; sie vermeiden die schmerzende Handlung mit allen Mitteln. Dadurch generalisiert die Phobie immer weiter. Manchmal führt dann allein das Ansehen einer Spritze schon zu großer Angst, oder andere spitze Gegenstände lösen auch Angst aus. Zur Therapie muß der Betroffene selbst bereit sein, die Phobie loszuwerden und dafür etwas zu tun - auch wenn es schwerfällt und Angst macht. Sonst ist keine Veränderung möglich. Ist die Bereitschaft vorhanden, läßt sich eine Spritzenphobie meist in einer kurzzeitigen Verhaltenstherapie beenden. Man hilft dem Betroffenen, in kleinen Schritten oder mit einem „Sprung ins kalte Wasser“ die gefürchtete Handlung durchzuführen und den Schmerz auszuhalten. Auch Hypnotherapie (nach Erickson) kann schnell helfen. Nadellose Injektoren verfestigen die Angst, sind also allenfalls eine Notlösung, wenn man sich nicht mit dem Problem beschäftigen will.

In den Arm schneiden – ohne Schmerz

Umgekehrt wissen wir, daß sich Menschen Verletzungen zufügen, ohne den Schmerz zu empfinden, den andere Menschen dabei spüren. Bei bestimmten psychischen Störungen schneiden sich Menschen z.B. in den Arm, ohne Schmerz zu empfinden. Indische Fakire fügen sich Verletzungen zu, ohne starke Schmerzen wahrzunehmen. Es läßt sich also offenbar das Schmerzerleben verändern, wenn man die Erwartungen und Einstellungen verändert. Wenn z.B. ein Schmerz positiv gedeutet wird, wird die Schmerzempfindung geringer ausfallen bis hin zu einer Umkehrung in positive Gefühle beim Masochismus. Stellen Sie sich vor, die Hände schmerzen beim Aufwärmen, nachdem Sie in der eisigen Kälte waren: Dann schreien Sie nicht auf, sondern sagen: „Oh, ich merke, daß meine Hände wieder warm werden.“ Wenn wir dem Schmerz z.B. eine positive Bedeutung geben, werden wir ihn geringer oder evtl. sogar als wohltuend empfinden.

Schmerzen sind nicht bei jedem gleich

Kehren wir zurück zum Spritzen des Insulins: Sie alle wissen, daß der Schmerz beim Spritzen sehr verschieden sein kann. Er ist auch von Mensch zu Mensch sehr verschieden. Normalerweise empfinden die Betroffenen im Laufe der Zeit weniger Schmerzen beim Spritzen. Es gibt bei insulinspritzenden Diabetikern sicher weniger Menschen mit einer Spritzenphobie als bei Menschen, die sich nicht regelmäßig ein Medikament spritzen. Das ist einfach zu erklären: Der Mensch mit einer Spritzenphobie vermeidet das Spritzen und wird mit der Zeit immer ängstlicher gegenüber Spritzen. Ein Mensch, der weiß, daß er spritzen muß, tut es. Dabei überwindet er meist seine Angst und gewöhnt sich an das Spritzen.
Wer das Spritzen gewohnt ist, weiß bald, daß der Schmerz in der Regel schwach ist und daß er ihn nicht zu fürchten braucht, wenn er sich nicht anspannt und sich nicht darauf fixiert. Aber fast bei jedem tut es ab und zu weh: Das liegt nicht unbedingt daran, daß man einen „Schmerzpunkt“ getroffen hat - vielleicht ist man angespannter, hat einmal mehr Angst, und schon schmerzt es mehr als sonst. Die Sache behält also ein paar Haken.
Ein Mensch, der regelmäßig spritzen (und testen) muß, versucht sich umzuprogrammieren: Eigentlich hat er gelernt, daß so etwas weh tut. Aber nun, wo es etwas für die Gesundheit Notwendiges ist, versucht er instinktiv und auch ganz bewußt, seine Einstellung gegenüber den möglichen Schmerzen so zu verändern, daß der Schmerz möglichst abnimmt. Er sagt sich vielleicht immer wieder: „Das muß sein. Es gehört zu meinem Leben. Das bißchen Schmerz ist nicht schlimm. Wie gut, daß die Spritzen heute so klein und dünn sind. Und wenn’s mehr piekt, hab’ ich gerade mal Pech gehabt“ usw. Wenn sich derselbe Mensch an Stacheln von Rosen sticht, reagiert er schmerzempfindlicher. Wer als sehr kleines Kind Diabetes bekam, braucht meist keine Umprogrammierung. Er kennt diesen Schmerz als normalen Teil des Alltags und kann das Spritzen evtl. gar nicht als eine Verletzung sehen und spüren. Ein Patient in der Schulung, der seit seinem zweiten Lebensjahr Diabetes hatte, sagte einmal auf die Frage, ob und wie man merken kann, daß man einmal nicht gespritzt hat: „Das merke ich immer. Das ist doch ein ganz komisches Gefühl, wenn man viele Stunden nicht gespritzt hat.“ Solch ein Mensch rebelliert vielleicht später als Jugendlicher wie andere gegen den Diabetes - aber nicht wegen des Spritzens.

Kinder benötigen oft ein „Spritzritual“

Am einfachsten kann man diesen Vorgang bei Kindern mit Diabetes beobachten, die etwa zwischen 5 und 10 Jahren Diabetes bekommen: Sie sind lange Zeit fixiert auf den möglichen Schmerz durch den Einstich und können ihre Einstellungen und Ängste noch nicht wie ein Erwachsener durch bewußte geistige Aktivität steuern. Sie können beim Spritzen gleichsam nur „die Zähne zusammenbeißen“ und benötigen oft ein „Spritzritual“, bei dessen Nichteinhaltung sofort die Angst vor der Spritze wieder stark ansteigt (auch bei einigen Erwachsenen mit seelischen Störungen gibt es solche Rituale, z.B. in Form von Handlungszwängen, die vor allem der Angstreduktion dienen). Es gibt Kinder, die bereits lange Zeit problemlos selbst spritzen, die plötzlich wieder extreme Angst entwickeln und den Eltern große Sorgen machen, weil jede Spritze ein K(r)ampf wird. Es gibt Kinder, die bereits lange Zeit problemlos selbst spritzen.
In dieser Verkrampfung und Anstrengung, die das Spritzen für Kinder oft bedeutet, ist ein Weg zur Selbstüberlistung, möglichst in dieselbe Stelle zu spritzen, die vorher schon nicht so weh getan hat. Wahrscheinlich denkt dann das Kind in seiner Angst: „Hier tut es nicht so weh“ und „Bloß nichts ändern!“ (Ritual). Ein Wechsel des Injektionsortes ist bei einigen Kindern kaum zu erreichen. Wenn den Eltern dieser Wechsel wichtig ist, bleibt ihnen oft nichts weiter übrig, als selbst wieder dem Kind die Spritze zu geben. Aber auch dann gibt es oft ein „Nein, nicht da!“ Kinder reagieren manchmal besser auf Bilder. Wenn die Eltern kreativ Geschichten erfinden können, in denen z. B. ein spielerischer Wechsel der Einstichstelle eine besondere Stärke ist, alle Diabetesprobleme löst, oder wenn bei Angst vor dem Ortswechsel immer Supermann in der Fantasie auftaucht und alles ganz easy regelt, kann auch bei Kindern manchmal eine Umprogrammierung gelingen.

„Lieblingsstellen“ müssen vermieden werden!

Dasselbe passiert praktisch bei Erwachsenen, wenn sie nicht schon zu Beginn des Spritzens gelernt haben und darin angeleitet wurden, jedes Mal den Injektionsort zu wechseln. Erst dann kann das kindliche, instinktive „Bloß nichts ändern!“ durch eine alternative Selbstinstruktion ersetzt werden wie z. B. „Bloß nicht in dieselbe Stelle, dann bekommst Du (wieder) Spritzstellen!“ In der Vergangenheit fand diese Anleitung oft kaum oder gar nicht statt. Ich hatte z.B. bei Spritzbeginn 1982 von der Ärztin nur eine Broschüre bekommen. Wenn ich sie nicht aufmerksam gelesen hätte, hätte ich gar nicht gewußt, wie wichtig der Wechsel des Injektionsortes ist. Ich bin auch 20 Jahre von Ärzten nicht darauf angesprochen worden. Und sie haben nie angesehen, ob ich vielleicht Spritzstellen bekommen hatte. Man wußte früher nicht so klar wie heute, wie wichtig die Vermeidung von Lieblingsstellen zum Spritzen ist.
Wenn es nicht Unkenntnis ist, kann es auch Widerstand des Betroffenen sein gegen eine Empfehlung, von deren Wichtigkeit er nicht überzeugt ist. Die wenigsten Menschen befolgen jede Arztempfehlung, und am ehesten mißachten wir solche, die wir für übertrieben halten oder deren Befolgung sehr viel Mühe kostet. Ein Wechsel des Injektionsortes ist bei einigen Kindern kaum zu erreichen.

Sie müssen überzeugt sein vom Wechsel!

Um regelmäßig den Injektionsort zu wechseln, muß der Betroffene überzeugt sein, daß der Wechsel sehr wichtig ist. Wer einmal erlebt hat, wieviel einfacher die ganze Blutzuckereinstellung plötzlich funktioniert, wenn man die Stellen wechselt, erkennt es schnell. Sonst passiert es leicht, daß jemand sich sagt: „Das mit dem Spritzen bekomme ich jetzt einigermaßen hin ohne große Aufregung, nun nicht das noch, das macht es ja noch schwieriger!“ So wie beim Verhandeln: „Ich mache es ja, aber glaube nicht, daß ich auch noch alles nach Deinen Vorstellungen mache, lieber Doktor. Daß ich es mache, muß ja wohl reichen.“

„Hemd hoch – rein mit dem Ding...“

Einige Menschen spritzen ganz automatisch immer wieder in dieselbe Stelle, ohne sich dabei viel zu denken und ohne Schmerzen vermeiden zu wollen. Sie wollen sich möglichst wenig mit dem Diabetes beschäftigen und es möglichst bequem haben mit der Therapie. Dann wird aus „Hemd hoch - rein mit dem Ding!“ oft dieselbe Stelle. Diese Menschen sind manchmal ganz überrascht, wenn ihnen eine Diabetesberaterin die Spritzstelle zeigt: Sie haben sie noch gar nicht bemerkt, weil sie sowieso nicht so sehr auf ihren Körper achten. Oft ist es ein kleiner Selbstbetrug: Der Betroffene sagt, das Spritzen sei für ihn kein Problem und schmerze auch nicht - aber er macht sich etwas vor. Heimlich und automatisch reduziert er seine nie ganz verschwundene Angst und seinen Rest von Schmerzen durch das Spritzen in dieselbe Stelle. Das ist meist ein unbewußter Vorgang. Es bedarf dann geistiger Anstrengung, diese Gewohnheit zu ersetzen. Wenn es „klick“ macht und man begreift, wie wichtig der regelmäßige Wechsel des Injektionsorts für eine zuverlässige Stoffwechselführung ist, ist die Veränderung schnell geschafft.

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