DMP 2003: die Bilanz der neuen Behandlungsprogramme
Will man die deutsche Krankheit beschreiben, so eignet sich dazu die bisherige „Erfolgsgeschichte“ der Disease-Management-Programme (DMP) Diabetes! Gemäß den Empfehlungen des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen von der Ministerin im Jahr 2001 beschlossen – und erst zwei Jahre später dürfen die meisten Vertragspartner in den Regionen endlich mit einer Zulassung ihrer DMP durch das Bundesversicherungsamt rechnen!
War das Jahr 2002 geprägt von Rechthabereien unter den verschiedenen Arztgruppen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, so erstickten im fast abgelaufenen Jahr bürokratische Abläufe und Formalien die rasche Umsetzung der DMP. Natürlich dies alles im besten Sinne – alle wollten ja nur das Beste zum Wohle der Patienten. Wieviel Zeit wird noch ins Land ziehen müssen, bis in allen Bundesländern und von allen Krankenkassen diese Programme angeboten werden? Und was wird aus dem DMP für Typ-1-Diabetes? Denn bislang geht es ja „nur“ um das DMP für Typ-2-Diabetes; die quälende Entwicklung verunsichert mittlerweile wieder die reformfreudigen Ärzte, und sie fragen sich, ob ihr zeitaufwendiges Engagement sich lohnen wird (siehe Interview mit Dr. Sturm). Denn: Könnte es nicht sein, daß das ganze DMP-Thema wieder verschwinden wird, weil es ja eh nichts bringt? So läuft es in unserem Lande: reden, jammern, diskutieren, bürokratisieren und blockieren – „aber es muß was geschehen!“
Der Nutzen überwiegt!
Die lange Zeit heftig geführte Diskussion über das Qualitätsniveau der medizinischen Behandlung im DMP hat sich beruhigt. Die nüchterne Bewertung der einzelnen Vorgaben der Rechtsverordnung zeigt viele Punkte auf der Habenseite auf. Wie immer wieder betont, handelt es sich zunächst um die strukturierte Behandlung von Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2. Diesen Behandlungsauftrag hat primär der Hausarzt; so beschreibt denn auch die Rechtsverordnung in erster Linie die hausärztliche Rolle. Dem Hausarzt kommt eine zentrale Rolle zu. Als „Koordinierender Arzt“ stellt er zunächst im Gespräch mit dem Patienten fest, „ob der Patient im Hinblick auf die formulierten Therapieziele von der Einschreibung (in das Disease-Management-Programm) profitieren und aktiv an der Umsetzung mitwirken kann“. Abhängig von Alter und Begleiterkrankungen, d.h. auf der Basis der individuellen Risikoabschätzung, einigen sich Arzt und Patient auf die individuellen Therapieziele.
Sind die individuellen Therapieziele gemeinsam zwischen Arzt und Patient festgelegt worden, so schließt sich wiederum eine gemeinsame Therapieplanung an. Dazu heißt es in der Rechtsverordnung: „Die Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erfolgt in Abstimmung mit dem Patienten nach ausführlicher Aufklärung über Nutzen und Risiken“.
Und was machen die Diabetologen?
Die „Kooperation der Versorgungssektoren“ regelt die Rechtsverordnung durch folgende „Muß-Bestimmungen“ bei:
- Überweisung vom Hausarzt zum jeweils qualifizierten Facharzt oder in eine diabetologische Schwerpunktpraxis bzw. diabetologisch spezialisierte Einrichtung
- Überweisung an eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung
- Einweisung in ein „ diabetologisch geeignetes Krankenhaus“
Neben der Bekämpfung der makrovaskulären Komplikationen (Schlaganfall, Herzinfarkt) zielt die Rechtsverordnung auch auf eine Reduktion der mikrovaskulären Komplikationen an Nieren, Augen, Nerven und Füßen. Betrachtet man den verpflichtenden Charakter der Verordnung für Arzt und Patient – sofern eingeschrieben –, so ist dies sicherlich ein Fortschritt für das Versorgungssystem Diabetes. Mindestens jährliche Untersuchungen der Augen und Füße, bei Vorliegen von Komplikationen sind Interventionen mit Laser-Photokoagulation bzw. Behandlung in einer spezialisierten „Fuß-Einrichtung“ vorzusehen.
Ähnlich bei der Nephropathie, auch hier wird eine enge Abstimmung zwischen Hausarzt, Diabetologen und Nephrologen gefordert.
Und was ist mit den Schulungen?
Selbstverständlich soll jeder Patient Zugang zu einem strukturierten Schulungsprogramm erhalten. So gesehen ein großer Nutzen für bislang nicht geschulte Diabetes-Patienten. Wer sich einschreibt, hat ein Anrecht darauf, geschult zu werden! Aber Schulung ist nicht gleich Schulung. So stellt sich die Frage, welche Schulungen von den Ärzten bzw. Krankenkassen angeboten werden. Die Rechtsverordnung fordert Orientierung an internationalen Qualitätsstandards und Sicherstellung der Qualifikation der Leistungserbringer. Das Bundesversicherungsamt hat mittlerweile alle gängigen, in Studien erprobten Schulungsprogramme zugelassen. Dies heißt jedoch nicht, daß die Ärzte diese Programme anbieten können! So z. B. wird noch nicht in allen Verträgen die Schulung für Typ-2-Diabetiker im mittleren Lebensalter (z. B. Medias 2) oder die ICT-Schulung vergütet! Allerdings: Die Schulungen werden ganz überwiegend ordentlich vergütet, so daß man dafür auch gute Schulungsqualität erwarten müßte – es besteht Anlaß zu großer Sorge. Der verstärkte Druck auf Hausarzt und Patient in Richtung Schulung bringt große Schulungszahlen, und da wittern manche das große Geschäft! Patienten und Krankenkassen müssen jetzt wachsam sein und unbedingt auf qualitätssichernde Maßnahmen der Schulenden dringen. „Ohne Qualität kein Geld!“ - so muß man z. B. verlangen, daß am Ende der Schulung bei jedem insulinbehandelten Patienten überprüft ist, ob er richtig spritzen und messen kann!
Diese Entwicklungen werden zu neuen Formen der Schulungsorganisation führen – der Schulung in Schulungsgemeinschaften oder in Ärztenetzen. Eine Entwicklung, die auch vom DDB bereits mehrfach eingefordert wurde.
Und was machen die Ärzte?
Der Großteil der Ärzte scheint noch nicht vom Nutzen für sich selbst überzeugt zu sein! Die Angst vor Kassenabhängigkeit und Transparenz, vor bürokratischem Aufwand, der Einschränkung ärztlicher (Verschreibungs-) Freiheit läßt viele Ärzte noch zögern, sich an den DMP zu beteiligen. Die ersten Erfahrungen z. B. in Sachsen bestärkten diese Zweifel: 90 Prozent fehlerhaft ausgefüllte Bögen in der Anfangsphase waren keine Ermutigung für Ärzte und Patienten. Sicherlich ist eine ernsthafte Dokumentation und Qualitätssicherung entscheidend für den Erfolg der DMP. Aber der jetzige Dokumentationsbogen ist weit über das Ziel hinausgeschossen. Weniger ist mehr – so ein alter Grundsatz im Qualitäts-management! Ein einfacherer Datensatz wäre auch im Sinne der Patienten. Denn wer überblickt und versteht schon auf die Schnelle die vielen Eintragungen auf dem Bogen (siehe dazu Seite 32 ff.)?
Trotzdem ein Erfolgsmodell?
Vorausgesetzt, die DMP-Verträge werden inhaltlich breit umgesetzt, dann sind die erwarteten Verbesserungen hinsichtlich Lebensqualität, Folgeerkrankungen und damit der Kostenbelastung durchaus realistisch. Was die Teilnahmequoten anbelangt, so werden vor allem auch die finanziellen Gesichtspunkte Ärzte wie Patienten überzeugen: Denn welcher Hausarzt wird bei seinen vielen Diabetespatienten, KHK-Patienten und Patienten mit Asthma bzw. chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen auf die DMP-Vergütungen verzichten?
Die Nagelprobe steht allerdings noch aus! Wie wird man seitens des „Disease-Managers“ Krankenkasse reagieren, wenn Hausärzte sich nicht an das Regelwerk halten, die fehlende Zielvorgabe für HbA1c mißbraucht wird?
Wer sich zu Qualität und Qualitätsstandards bekennt, der muß auch Leitlinien akzeptieren. Leitlinien sind Behandlungskorridore oder Leitplanken und bieten den nötigen Ermessensspielraum für den Behandler. Hier drängt die Politik in die richtige Richtung. Sie muß allerdings sicherstellen, daß Leitlinien und DMP kontinuierlich an den Zugewinn von Erkenntnissen aus der Wissenschaft und aus den DMP-Auswertungen angepaßt werden.
Mit den Auswirkungen der aktuellen Gesundheitsreform kommen weitere finanzielle Belastungen auf die Versicherten zu: Zusatzversicherungen für Zahnersatz, Krankengeld, Quartalsgebühr für den Arztbesuch usw. Andererseits können die Krankenkassen für Hausarztmodelle den Versicherten einen finanziellen Bonus bieten. Hier sollte man erwarten, daß die Teilnahme an einem DMP durch einen solchen Bonus zusätzlich „belohnt“ wird.
Der nächste Schritt – das DMP Typ 1
Im nächsten Jahr wird es die Verträge für Versicherte mit Typ-1-Diabetes geben. Die dazu notwendige Rechtsverordnung liegt vor. Was ist hier anders als beim DMP Typ 2? Dies läßt sich im wesentlichen an einem entscheidenden Punkt festmachen: Der Diabetologe spielt im Versorgungssystem eine wesentliche Rolle! So muß z. B. bei Erstmanifestation oder bei Einleitung einer intensivierten Insulintherapie eine Überweisung zum qualifizierten Arzt oder zur qualifizierten Einrichtung (Ambulanz) erfolgen! Über die weiteren Details werden wir noch gesondert berichten.
Das Fazit
Das große Kampfgeschrei um die DMP ist nahezu verstummt. Die DMP bieten eine große Chance, für die vielen Menschen mit Diabetes, eine bessere Behandlung durchzusetzen. Jetzt sollten alle Beteiligten engagiert an die Umsetzung gehen und die Politiker offen sein für berechtigte Kritik, um schnell und pragmatisch die bürokratischen Plagen auf ein sinnvolles Maß zu reduzieren!
Mit freundlicher Genehmigung von
