Neues über alte Antidiabetika - Insulinanaloga: Erkenntnisse der letzten Jahre!

Die Möglichkeiten der Insulintherapie sind heute so vielfältig wie nie zuvor. Auch die Akzeptanz für die Durchführung einer Insulintherapie stieg durch die Verbesserung der Blutzuckermeßmethoden und durch die Insulinspritzhilfen. Als wesentliche Neuerung in der Insulintherapie der letzten Jahre gilt die Einführung der Insulinanaloga.

Was unterscheidet Insulinanaloga von den bisherigen Insulinen? Die derzeit auf dem Markt erhältlichen Insulinanaloga (Lispro: Humalog®, Aspart: NovoRapid®, Glargine: Lantus®) unterscheiden sich von den bisherigen Normal- und Basalinsulinen durch den Austausch einzelner Eiweißbausteine, aus denen Insulin zusammengesetzt ist. Die Tatsache, daß Diabetiker Insuline injizieren, die mit dem menschlichen Insulin nicht vollkommen identisch sind, war auch schon früher durch die Schweine- und Rinderinsuline gegeben.

Neu hinzu kommt bei den Insulinanaloga, daß diese so in der Natur nicht vorkommen, sondern gezielt in Labors entwickelt werden, bis sie die erwünschten neuen Eigenschaften (z.B. sehr lange oder sehr kurze Wirkung) aufweisen.

Was können Insulinanaloga?

Die Therapieleitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfehlen einen HbA1c-Zielwert von 6,5 bis 7,0 Prozent. Die meisten Therapiestudien zeigten jedoch, daß mit Verbesserung des HbA1c-Wertes die Zahl der Unterzuckerungen zunimmt; die Ursache dieser Hypoglykämien liegt nicht selten an der unnatürlichen Wirkdauer und -stärke der bisherigen Insuline. Durch die Entwicklung der Insulinanaloga konnte diesem Problem zumindest teilweise begegnet werden: Das bisher einzige auf dem Markt vertretene basale Insulinanalog Lantus hat eine gleichmäßige, über ca. 24 Stunden anhaltende Wirkung.

Da dieses Insulin nicht zu einem Wirkanstieg wie bisherige Basalinsuline führt, verursacht es deutlich weniger Hypoglykämien - das ist inzwischen durch viele Studien gut belegt. Obwohl die Lantus-Insulingabe zu jeder Tageszeit möglich ist (bei täglicher Einhaltung des gleichen Zeitpunktes), wurde bislang die morgendliche mit der abendlichen Gabe in Studien verglichen. Hierbei zeigte sich, daß die morgendliche Gabe seltener (nur zu 16 Prozent) als die abendliche Gabe (23 Prozent) zu Hypoglykämien führt. Die Hypoglykämie-Rate mit herkömmlichem Basalinsulin lag mit 39 Prozent hingegen deutlich darüber. Aufgrund der lang anhaltenden und gleichmäßigen Wirkung konnten mit Lantus daneben auch in mehreren Studien bessere Nüchternblutzuckerwerte erreicht werden.

2004: Ein weiteres Analogon kommt

Die Einführung eines weiteren basalen Insulinanalogs (Detemir) ist für das Jahr 2004 vorgesehen. Detemir wirkt nach bisherigen Erfahrungen ebenfalls gleichmäßig, jedoch im Vergleich zu Lantus etwas kürzer - es erfordert jeden Tag ein bis zwei Injektionen. Der gleichmäßige Wirkeffekt des Detemir wird durch eine sehr hohe Bindung an Albumin, einem Eiweißstoff, erreicht; auch Detemir konnte in einigen Studien im Vergleich zu NPH-Insulin die Hypoglykämie-Rate senken. Daneben wird derzeit geprüft, ob Detemir eine höhere Wirkung an der Leber entfaltet und dadurch evtl. die Glukosefreisetzung aus der Leber verringert.

Analoga brauchen keinen Spritz-Eß-Abstand

Zu einer optimalen Stoffwechseleinstellung gehört neben der basalen Insulinversorgung auch eine Senkung der Blutzuckerwerte nach dem Essen („postprandiale Werte“): Die Wirkung der bisherigen Normalinsuline setzt, nachdem man sie unter die Haut gespritzt hat, zu langsam ein, um die Blutzuckerspitzen nach dem Essen abzufangen; bei einem Nichtdiabetiker baut sich nach einer Mahlzeit rasch und nur kurz anhaltend eine Insulinsekretionsspitze auf - bei einem Diabetiker muß hingegen das Normalinsulin wegen des viel langsameren Wirkbeginns mit einem Spritz-Eß-Abstand verabreicht werden, also bereits ca. 20 Minuten vor der Mahlzeit. Die Insulinanaloga Humalog® und NovoRapid® können durch die deutlich schnellere und kürzere Wirkung die natürliche Insulinsekretion besser nachahmen als Normalinsulin. Daraus resultieren postprandiale Blutzuckerwerte, die im Mittel um 25 mg/dl (1,4 mmol/l) unter denen von Normalinsulin liegen. Besonders vorteilhaft für Diabetiker erweist sich ferner, daß mit Humalog® und NovoRapid® kein Spritz-Eß-Abstand mehr eingehalten werden muß. Auch die Unterzuckerungsrate lag mit diesen Insulinanaloga niedriger als mit Normalinsulin. Aufgrund der kurzen Wirkung von Humalog® und NovoRapid® kann jedoch auch eine ein- oder zweimal tägliche Basalinsulingabe nicht ausreichend sein. Um hier häufigere Basalinsulin-Injektionen zu vermeiden, empfiehlt sich eine Kombination mit dem langwirksamen Insulinanalog Lantus®.

Zugelassen bei Kindern ab 6...

Aufgrund des günstigen Wirkprofils und der niedrigen Hypoglykämie-Rate wäre der Einsatz von Insulinanaloga auch bei Kindern und Schwangeren von großem Interesse. Bei Kindern kamen diese Insuline inzwischen auch vielfach zum Einsatz; besonders vorteilhaft waren hier u.a. die weniger häufig erforderlichen Injektionen mit Lantus® und auch die während oder nach dem Essen mögliche Injektion mit den kurzwirksamen Insulinanaloga Humalog® und NovoRapid®. Inzwischen sind alle Insulinanaloga bei Kindern zugelassen (für Lantus® und NovoRapid® jedoch erst ab dem 6. Lebensjahr).

...aber zu wenig Erfahrung bei Schwangeren

Anders stellt sich der Einsatz von Insulinanaloga in der Schwangerschaft dar: Hier besteht gegenwärtig aufgrund der noch nicht ausreichenden Erfahrungen keine Zulassung. Einzig mit dem kurzwirksamen Insulinanalog Humalog® wurden inzwischen Hunderte von Schwangeren behandelt (teils aus Unwissenheit über die Schwangerschaft, teils auf ausdrücklichen Wunsch der Patientinnen oder in prospektiven Studien). Nach Auswertung der Daten zeigte sich im Vergleich zu Normalinsulin keine erhöhte Komplikationsrate mit Humalog®, so daß eine offizielle Zulassung von Humalog® in der Schwangerschaft in Zukunft möglich erscheint. Die möglichen Risiken der neuen Insulinanaloga wurden sowohl in der Laien- als auch in der Fachpresse in den letzten Jahren intensiv auf mehr oder weniger sachlicher Basis diskutiert.

Und welche Risiken gibt es?

Insbesondere die Themen Tumorentstehung und Verschlechterung der Retinopathie waren von großem Interesse: Nach einer neuen Auswertung von mehr als zwanzig Studien zeigte sich nun, daß mit Insulinanaloga im Vergleich mit den herkömmlichen Insulinen kein erhöhtes Risiko für das Neuauftreten oder Fortschreiten einer Retinopathie besteht. Auch Aussagen zu einem möglichen Tumorwachstum durch Insulinanaloga können nach den gegenwärtigen Daten beim Menschen nicht belegt werden.

Das Fazit

Lang- und kurzwirksame Insulinanaloga ermöglichen eine strengere HbA1c-Einstellung bei niedrigerer Hypoglykämierate. Die Therapiesicherheit ist durch zahlreiche Studien gut belegt. Trotzdem erfordern die noch zeitlich begrenzte Erfahrung und auch der höhere Preis der Insulinanaloga einen gezielten und wirtschaftlichen Einsatz. Insulinanaloga haben das therapeutische Spektrum für Diabetiker sicherlich erweitert. Eine generelle Ablehnung wie auch ein unkritischer Einsatz würde diesen neuen Insulinen und den damit verbundenen Therapiemöglichkeiten nicht gerecht werden.

Mit freundlicher Genehmigung von