Gesundheitsreform: Viagra & Co. nun draußen?
Mit der neuen Gesundheitsreform sind erhebliche Einsparmaßnahmen verbunden. Unter anderem wurde das Sozialgesetzbuch dahingehend geändert, daß bestimmte Medikamente und Arzneimittel von der Erstattung ausgeschlossen sind. Vor allem Männer mit Erektionsstörungen („erektile Dysfunktion”) müssen nun damit rechnen, künftig kein Viagra & Co. mehr auf Rezept zu erhalten. Wir geben Ihnen einen Überblick über die neue Rechtslage.
Viele Männer mit Diabetes haben mit zunehmendem Krankheitsverlauf auch Potenzprobleme. Die „erektile Dysfunktion“ kann einerseits eine diabetesbedingte Folgekrankheit sein, andererseits natürlich aber auch wie bei ansonsten gesunden Männern auf anderen Faktoren beruhen: beispielsweise auf Streß oder psychischen Problemen.
Erektile Dysfunktion ist eine Krankheit
Über die Bewertung der erektilen Dysfunktion als Krankheit sind sich Mediziner und Juristen mittlerweile grundsätzlich einig:
Mit Urteil vom 30.9.1999 hatte das Bundessozialgericht (Urteil vom 30.9.1999, Aktenzeichen B 8 KN 9/98 KR R) festgestellt, daß für die Behandlung einer krankheitsbedingten erektilen Dysfunktion die Krankenkassen auch die Behandlung bezahlen müssen.
Gemäß §§ 27, 28 SGB V bestand daher bis zum 31.12.2003 ein Rechtsanspruch des Versicherten auf Behandlung und Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln.
Wenn der Arzt also festgestellt hat, daß Potenzstörungen krankheitsbedingt entstanden sind, d.h. eine Folge der Diabeteserkrankung waren, so mußten die Kosten der Präparate wie Viagra, Caverject, Viridal oder einer Vakuumpumpe grundsätzlich von der Kasse erstattet werden. Der Arzt war dann auch verpflichtet, ein entsprechendes Rezept über die erforderlichen Medikamente auszustellen.
Auch wenn viele Ärzte mit der Verordnung zögerten und Kassen oftmals anfänglich eine Erstattung verweigert haben, konnte viele Patienten sich diese dann zumindest vor Gericht erstreiten oder mußten zunächst mit Klage drohen.
In mittlerweile zahlreichen Entscheidungen wurde dieser Rechtsanspruch bestätigt:
Urteile zu Viagra:
LSG Baden-Württ., L4 KR 4360 / 00, Urteil vom 31.8.2000
SG Hannover, S 2 KR 485/ 99, Urteil vom 16.11.1999
SG Lüneburg, S 9 KR 97/99, Urteil vom 28.2.2000
SG Mannheim, S 10 KR 2991/99, Urteil vom 21.8.2000
SG Aachen S 13 KR 20/02, Urteil vom Okt. 2002
Verwaltungsgericht Hannover 13 A 3779/02, Urteil vom 30.9.2003
SG Neustadt 6 K 1012/01.NW
SG Dortmund S 24 KN 81/01 KR, Urteil vom 26.7.2002
SG Düsseldorf S 26 KR 20/02, Urteil vom 10.10.2002
LSG NRW L 16 KR 7/02, Urteil vom 30.1.2003
LSG Niedersachsen-Bremen L 4 KR 162 Urteil vom 01 16.07.2003
Urteile zu SKAT:
Bundessozialgericht (BSG) B8 KN 9/98 KR R, Urteil vom 30.9.1999
LSG Nordrhein-Westfalen AZ: L2 Kn 36 / 95, Urteil vom 14.3.1996
SG Berlin S 75 KR 513 / 99, Urteil vom 22.9.2000
Gesundheitsreform: generell keine Erstattung mehr
Mit der Gesundheitsreform hat der Gesetzgeber das Sozialgesetzbuch teilweise erheblich geändert und quasi durch die Hintertür die bisherige Rechtsprechung obsolet gemacht. Mit Wirkung zum 1.1.2004 wurde in § 34 SGB V u.a. folgende Regelung getroffen:
„Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.”
Dies bedeutet im Ergebnis, daß die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Viagra, Levitra, Cialis und SKAT (Caverject, Viridal) auch bei Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit nicht mehr erstatten dürfen.
Psychotherapie wird noch bezahlt
Nach wie vor ist die Behandlung der erektilen Dysfunktion durch den Arzt eine Kassenleistung - dies umfaßt diagnostische Maßnahmen - auch mit Ultraschall zur Messung der arteriellen Durchblutung einschließlich Spritze und Medikament. Erstattungsfähig sind weiterhin Vakuumerektionshilfe, psychotherapeutische Behandlung sowie eine Testosteron-Ersatz-Therapie.
Auch das Ausstellen eines Privatrezeptes - d.h. um gegen Bezahlung in der Apotheke Viagra kaufen zu dürfen - ist noch Kassenleistung, der Arzt darf hierfür nicht zusätzliche Gebühren berechnen. Diese Tätigkeit als Teil der Behandlung wird nicht allein deshalb zur privat zu bezahlenden ärztlichen Leistung, weil das verordnete Medikament nicht von den Kassen bezahlt wird.
Und wie sieht es bei der Diagnose aus?
Die Kosten für die Diagnose der erektilen Dysfunktion müssen also nach wie vor übernommen werden. Sie müssen als Kassenpatient die Diagnoseleistungen nicht als individuelle Gesundheitsleistungen („IgeL“) selbst bezahlen. Wenn Ihr Arzt dennoch eine Gebühr fordert, so weisen Sie ihn darauf hin, daß diese Forderung nicht zulässig ist: Versicherte haben gem. § 27 SGB V nach wie vor „Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern“. Die Krankenbehandlung umfaßt sowohl ärztliche Behandlung als auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Gemäß § 28 SGB V wird der Begriff der „ärztlichen Behandlung” wie folgt definiert: „Die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.”
Die erektile Dysfunktion ist eine Krankheit, bei der ein entsprechender Behandlungs- und Diagnoseanspruch besteht. Selbstverständlich können aber nur die allgemeinen Maßnahmen verlangt werden, die im Rahmen einer gründlichen Diagnostik angemessen sind: Hierzu zählt die Anamnese einschließlich Sexualanamnese, körperliche Untersuchung, Labor einschließlich Hormonstatus, sowie Duplex-Sonographie in Verbindung mit einem Schwellkörperinjektionstest (SKIT).
DDB ist gefordert!
Ich halte es für sehr bedenklich, daß die Medikamente für die Behandlung der Erektionsstörungen nicht mehr gezahlt werden. Es ist zwar selbstverständlich, daß die Krankenkassen als Solidargemeinschaft nicht für bloßen Lustgewinn oder die Potenzsteigerung einzelner Mitglieder verantwortlich sein sollen. Im Falle einer diabetesbedingten, erektilen Dysfunktion ist es aber etwas anderes: Hier geht es um die Behandlung einer Krankheit, die oft erhebliche psychische, soziale und körperliche Probleme zur Folge hat.
Wenn genügend öffentlicher Druck da ist, so wird möglicherweise der Gemeinsame Bundesausschuß in den Arzneimittelrichtlinien eine abweichende Regelung treffen. Es wäre auch darüber nachzudenken, ob nicht ein Patient oder Arzt gegen diesen Verordnungsausschluß vor Gericht zieht und möglicherweise letztlich vor dem Bundesverfassungsgericht prüfen läßt, ob die Regelung nicht grundgesetzwidrig ist. Auf jeden Fall sind hier nun die Patientenverbände und der DDB als Sprachrohr der Betroffenen gefordert.
Mit freundlicher Genehmigung von
