Typ-1-Diabetiker: Schwerbehinderung künftig schwer durchsetzbar?

Das Bundessozialgericht wird demnächst darüber entscheiden, ob im Verfahren zur Anerkennung einer Schwerbehinderung auch der Therapieaufwand von Diabetikern zu berücksichtigen ist. Entscheidet das Gericht für den Kläger, wird eine Schwerbehinderung bei Diabetikern künftig wohl leichter durchzusetzen sein. Wird die Klage abgewiesen, was unser Autor befürchtet, ist zu erwarten, dass es kaum mehr möglich ist, allein aufgrund des Diabetes eine Schwerbehinderung zu erhalten.  

Gem. § 2 SGB IX sind alle diejenigen Menschen behindert, deren körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit wesentlich beeinträchtigt und deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft dadurch beeinträchtigt ist. Die Auswirkung dieser Beeinträchtigung wird als „Grad der Behinderung“ (GdB) festgestellt. Schwerbehindert ist, dessen Grad der Behinderung (GdB) mindestens 50 (von 100) beträgt.

Nach dem Gesetz liegt die Behinderung also bereits automatisch mit der tatsächlichen Beeinträchtigung vor. Die Ermittlung und Feststellung des konkreten Grades der Behinderung und die Ausstellung eines Behindertenausweises ist die Aufgabe des Versorgungsamtes.

Für die Beurteilung des Grades der Behinderung (GdB) gelten gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB IX die im Rahmen des § 30 Abs.1 des Bundesversorgungsgesetzes – BVG – festgelegten Maßstäbe.

Sklavische Orientierung

Diese sind in den „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit“ festgehalten. Dort werden für Krankheiten und Beeinträchtigungen katalogartig Vorschläge gemacht, mit welchem Grad der Behinderung diese jeweils zu bewerten sind. Die Versorgungsämter und Gerichte orientieren sich grundsätzlich und leider meist ziemlich sklavisch an den Vorschlägen.

Was genau heißt „schwer einstellbarer Diabetes“? Hier wird womöglich das Bundessozialgericht Vorgaben machen. – Nicht unbedingt gut für Diabetiker.

„Schwer einstellbar“?

Auch der Diabetes ist in den Anhaltspunkten aufgeführt und in einem eigenen Abschnitt behandelt (siehe Info-Kasten rechts). Unter Berücksichtigung der „Anhaltspunkte“ liegt bei Typ1-Diabetikern im Regelfall also immer dann eine Schwerbehinderung (d.h. ein GdB von 50) vor, wenn die Krankheit schwer einstellbar ist. Allerdings ist der Begriff der „Einstellbarkeit“ bislang in der medizinischen Fachliteratur nicht hinreichend erläutert und geklärt; es gibt keine konkreten Vorgaben, ab wann und unter welchen Voraussetzungen eine Diabetes-Erkrankung als gut, normal oder eben schwierig einstellbar angesehen werden soll. Das führt dazu, dass viele Versorgungsämter und auch Ärzte hier oftmals die Begrifflichkeiten durcheinanderbringen – und statt der Einstellbarkeit die tatsächliche Einstellung bewerten und als Grundlage der Entscheidung nehmen.

Unterschied: Einstellung ...

Was nun auf den ersten Blick wie juristische Haarspalterei aussehen mag, macht in der Praxis einen erheblichen Unterschied: Die Frage der Einstellung betrifft die Ergebnisqualität und lässt sich daher relativ eindeutig beantworten –  nämlich beispielsweise anhand des HbA1c-Werte sowie des Blutzuckerverlaufs. Liegen die Werte im Normbereich, so ist von einer guten oder normalen Einstellung auszugehen; wer außerhalb des Normbereichs liegt, gilt meist als schlecht eingestellt.

... und Einstellbarkeit

Der Begriff der Einstellbarkeit meint dagegen, wie schwierig es bei einem Patienten ist, eine stabile Stoffwechsellage zu erreichen. Je einfacher sich ein stabiler Stoffwechselzustand, also gute Blutzuckerwerte erreichen lassen, desto besser dürfte die Krankheit einstellbar sein. Umgekehrt: Wenn selbst mit ausgefeilten Therapie- und Spritzplänen und tageszeitabhängig angepassten Insulindosisberechnungen starke Schwankungen mit vielen Über- und Unterzuckerungen auftreten, deutet das darauf hin, dass der Stoffwechsel des Patienten schwierig oder womöglich überhaupt nicht hinreichend einstellbar ist.

Die bisherige Formulierung der Anhaltspunkte bringt daher den Betroffenen Vorteile: Gerade weil die Auslegung des Begriffs „Einstellbarkeit“ recht schwammig ist, konnte man – geschickte und versierte Prozesstaktik vorausgesetzt – als Typ-1-Diabetiker in den meisten Fällen eine Schwerbehinderung durchsetzen.

Nur in den Fällen, die aus ärztlicher Sicht quasi Musterpatienten waren, konnte eine Schwerbehinderung also nicht durchgesetzt werden: Dies waren in der Regel Patienten, die über eine sehr gute Insulinwirkung verfügten und bei denen sich auch mit einem eher einfachen Spritz- bzw. Therapieplan eine stabile Stoffwechsellage ohne nennenswerte Unter- und Überzuckerungen erreichen ließ. Denn in solchen Fällen liegt ersichtlich keine schwere Einstellbarkeit vor. Dies könnte in Zukunft aber anders werden.

Das Bundessozialgericht muss entscheiden

Einem Typ-1-Diabetiker wurde bislang die Schwerbehinderung nicht zuerkannt, weil bei diesem die Voraussetzungen einer schweren Einstellbarkeit nicht vorliegen – oder aber er es versäumt hat, durch geeignete Gutachten oder Beweisführung einen hinreichenden Nachweis zu erbringen. Gegen den ablehnenden Bescheid hatte er erfolglos Klage vor dem Sozialgericht bzw. dann Berufung vor dem Landessozialgericht eingelegt; er vertrat die Auffassung, dass aufgrund des hohen Therapieaufwandes seiner Diabeteserkrankung eine Einstufung als Schwerbehinderter zu erfolgen habe.

Nach den Auffassung der Vorinstanzen (SG Stuttgart und LSG Stuttgart) sowie vieler anderer Gerichte ist der Therapieaufwand aber nicht zu berücksichtigen, selbst wenn zur Einstellung mehrere Messungen und Injektionen täglich notwendig seien. Es komme nämlich im Wesentlichen an auf den Typ der Erkrankung und deren Einstellbarkeit sowie auf Art und Ausmaß von möglichen Komplikationen, und nicht auf den Therapieaufwand.

Der Kläger erhob hiergegen Revision vor dem Bundessozialgericht in Kassel; er ist der Auffassung, dass der Therapieaufwand bei der Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft Berücksichtigung finden müsse. Er beruft sich darauf, dass die Anhaltspunkte für eine Einstufung der Diabetiker nicht mehr zeitgemäß seien. Vielmehr sei es – den Empfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft folgend – sinnvoll und richtig, den Diabetes anhand des Therapieaufwandes zu bewerten, der konkret erforderlich ist, um eine zufriedenstellende Einstellung des Diabetes zu erreichen.

§ 26.15 Stoffwechsel, innere Sekretion
Anhaltspunkte (Auszug, Fassung vom April 2004)

Der GdB bei Störungen des Stoffwechsels und der inneren Sekretion ist von den Auswirkungen dieser Störungen abhängig. In diesem Abschnitt nicht erwähnte angeborene Stoffwechselstörungen sind analog und unter Berücksichtigung ihrer vielfältigen Auswirkungen zu beurteilen.

Normabweichungen der Laborwerte bedingen für sich allein noch keine Behinderung.

Diabetes mellitus Typ I

• durch Diät und alleinige Insulinbehandlung gut einstellbar: GdB 40
• schwer einstellbar (häufig bei Kindern), auch gelegentliche, ausgeprägte Hypoglykämien:  GdB 50

Diabetes Typ II

durch Diät allein (ohne blutzuckerregulierende Medikation) oder durch Diät

• und Kohlehydratresorptionsverzögerer oder Biguanide (d. h. orale Antidiabetika, die allein nicht zur Hypoglykämie führen) ausreichend einstellbar: GdB 10
• und Sulfonylharnstoffe (auch bei zusätzlicher Gabe anderer oraler Antidiabetika) ausreichend einstellbar: GdB 20
• und orale Antidiabetika und ergänzende oder alleinige Insulinbehandlung ausreichend einstellbar: GdB 30

Häufige,ausgeprägte Hypoglykämien sowie Organkomplikationen sind ihren Auswirkungen entsprechend zusätzlich zu bewerten.

Höchstes deutsches Gericht

Auf den ersten Blick scheint es begrüßenswert, dass sich das höchste deutsche Gericht nun mit der Frage befasst und entsprechende Klarheit geschaffen wird. Bei näherer Betrachtung könnte sich das Ganze aber als Bumerang erweisen: Aufgrund der bisherigen Rechtsprechung dürfte zu erwarten sein, dass die Klage abgewiesen wird; auch bei anderen Krankheiten oder Beeinträchtigungen wird der Therapie- und Behandlungsaufwand so wie die damit verbundenen Unannehmlichkeiten grundsätzlich nicht berücksichtigt. Es wäre daher eine ziemliche Überraschung, wenn das Bundessozialgericht von dieser Prämisse ausgerechnet bei der Diabetes-Erkrankung abrücken würde. Denn bei realistischer Betrachtung ist der Aufwand für Spritzen und Messen zwar lästig, hat aber aufgrund der neuen Hilfsmittel und Medikamente deutlich an Kompliziertheit verloren. Oder umgekehrt: Ein Typ-1-Diabetiker muss zwar messen und spritzen – selbst die Betroffenen werden aber zugestehen müssen, dass sich der Aufwand hierfür in Grenzen hält. Keinesfalls dürfte die damit verbundene Belastung etwa vergleichbar sein mit dem Therapie- und Behandlungsaufwand, den beispielsweise ein Amputierter über sich ergehen lassen muss: von der Prothesenanpassung über Bewegungstraining bis hin zu Wundversorgung, Phantomschmerzbekämpfung und Entzündungsvermeidung. Dort wird aber der Therapieaufwand grundsätzlich ebenfalls nicht gesondert bewertet; es dürfte also mehr als fraglich sein, ob hier für Diabetiker etwas anderes gelten soll. Auch aus sozialpolitischer Sicht ist es kaum vorstellbar, dass das Gericht einen Trendwechsel einläutet: Mit gutem Grund würden sich dann nämlich viele Betroffene anderer Krankheiten auf eine solche Entscheidung berufen und ebenfalls eine Berücksichtigung ihres Therapieaufwands einfordern. Und im Ergebnis müsste dann konsequenterweise eine Schwerbehinderung bei nahezu jeder etwas behandlungsintensiven Dauerkrankheit die Regel sein.

Ein Bärendienst?

Meine Befürchtung ist nun, dass das Bundessozialgericht die Klage nicht nur abweisen, sondern zudem auch relativ präzise Vorgaben machen wird, wie der Begriff der schweren Einstellbarkeit auszulegen ist – also unter welchen Voraussetzungen Diabetiker künftig nur noch die Schwerbehinderung erhalten können. Mit der Klage wäre dann allen Betroffenen ein Bärendienst erwiesen worden: Denn die jetzige Situation, die aufgrund der etwas schwammigen Voraussetzungen in aller Regel vorteilhaft war, dürfte sich dann ins Gegenteil verkehren. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts wird wohl im ersten Halbjahr 2008 erfolgen. Gibt das Bundessozialgericht dort konkrete Vorgaben, unter welchen Voraussetzungen eine schwere Einstellbarkeit des Diabetes angenommen werden darf, so dürfte sich daraus in der Praxis eine kaum mehr zu überwindende Hürde für die meisten Typ-1-Diabetiker ergeben.

Hatten die Gerichte nämlich aufgrund der eher unbestimmten Begrifflichkeiten bislang noch Handlungs- und Interpretationsspielraum, so könnte dies in Zukunft – bei konkreten Auslegungsvorgaben aus Kassel – wohl nicht mehr zugunsten des Patienten genutzt werden. Umgekehrt gilt aber auch: entscheidet das Gericht im Sinne des betroffenen Diabetikers, dann dürfte der Schwerbehindertenstatus zukünftig allgemein leichter zu erreichen sein.

Die Empfehlung

Ich empfehle daher all denjenigen, die eine Schwerbehinderung feststellen lassen wollen, den Antrag möglichst umgehend zu stellen und dabei durch Vorlage entsprechender Atteste die schwere Einstellbarkeit nachzuweisen bzw. zu erläutern.

Mit freundlicher Genehmigung von