Urteil des SG München
Aktenzeichen S 2 P 43/97Sozialgericht München
Die 2. Kammer des Sozialgerichts München hat auf die mündliche Verhandlung in München
am 23. April 1998
durch den Richter ... am Sozialgericht als Vorsitzenden sowie die ehrenamtlichen Richter ... für Recht erkannt:
- Die Beklagte (Pflegekasse) wird verurteilt dem Kläger vertragliche Leistungen der privaten Pflegeversicherung Pflegestufe 1 für die Mitversicherte ab dem 26. Januar 1998 zu gewähren.
- Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte zu Leistungen der privaten Pflegeversicherung/Pflegestufe 1 ab dem siebten Lebensjahr verpflichtet ist.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten für sich und seine Tochter als Mitversicherte einen Vertrag über eine Pflege-Pflichtversicherung nach dem Tarif PVB. In diesen Vertrag sind die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung "Teil 1 Bedingungsteil MB/PPV 1996" und "Teil II PV-Tarifstufen PVN und PVB" einbezogen worden.
Die Mitversicherte leidet an Diabetes mellitus Typ 1 und an einem hyperreagiblen Bronchialsystem, welches sich in starken Hustenanfällen niederschlägt. Sie hat von der Versorgungsverwaltung einen GdB von 60% zuerkannt bekommen.
Aufgrund des datumsmäßig nicht näher feststellbaren Antrags des Klägers hat die Beklagte durch ... von der Gesellschaft für medizinische Gutachten ... am 19.11.1996 aufgrund eines Hausbesuchs im Oktober 1996 festgestellt, daß Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 1 Abs. 6 MB/PPV 1996 nicht vorliege.
Mit Schreiben vom 29.11.1996 hat die Beklagte dem Kläger mitgeteilt, daß die vertraglichen Voraussetzungen für die Gewährung von Pflegestufe I für die Tochter ... nicht gegeben seien und gegen diese Feststellung innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Einwendungen geltend gemacht werden können.
Der Kläger hat gegen die Feststellung der Beklagten am 10.12.96 "Widerspruch" erhoben. Die Beklagte hat daraufhin erneut durch ... ein "Zweitgutachten im Widerspruchsverfahren" durch ... am 10.1.97 erstellt, welches zu dem Ergebnis kommt, daß bei ... Pflegestufe 0 vorliege. Zwar stelle sich die Begutachtung sehr schwierig dar, wobei das Insulinspritzen und das Abwiegen der Nahrung als Leistung der Grundpflege anerkannt werden konnte, die Nahrung nehme ... doch alleine zu sich. Es sind deshalb weite Bereiche der Nahrungszubereitung dem Hilfsbedarf der Hauswirtschaft zuzuordnen. Es könne deshalb aufgrund der derzeitigen Pflegesituation keine Pflegestufe ermittelt werden.
Mit Schreiben vom 25.2.97 hat die Beklagte dem Kläger gegenüber festgestellt, daß aufgrund der vorliegenden Gutachten bei ... keine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden könne und das Ergebnis des Obergutachtens bindend sei. Der Kläger wurde auf den Klageweg gemäß § 12 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes verwiesen. Der Kläger hat am 12.3.97 gegen die Beklagte Klage am Sozialgericht München als gesetzlicher Vertreter von ... erhoben.
Die Beklagte hat in ihrem klageerwidernden Schriftsatz vom 18.4.97 zunächst die Unzulässigkeit des Rechtswegs zu den Sozialgerichten gerügt und eine Verweisung an das zuständige Gericht der ordentlichen Gerichtsbarkeit beantragt. Darüber hinaus sei der Kläger als Vertragspartner der Beklagten und nicht sein Kind aktivlegitimiert.
Das Sozialgericht München hat durch Beschluß vom 4.8.97 den Sozialrechtsweg für zulässig erachtet. Dieser ist von keinem der Beteiligten angefochten worden. Das Sozialgericht München hat weiter mit Beweisanordnung vom 19.1.98 ... Sozialmedizinerin zur gerichtlichen Sachverständigen ernannt und um Erstellung eines schriftlichen Gutachtens nach Hausbesuch gebeten. ... hat in ihrem schriftlichen Gutachten vom 17.2.98 , aufgrund eines Hausbesuches vom 7.2.98 festgestellt, daß Pflegestufe I ab Januar 1998 vorliegen würde, jedoch wegen dem höheren Lebensalter, dem Verständnis und der Einsicht des Kindes sich der Hilfebedarf bei einer Nachuntersuchung in ca. 3 Jahren ändern könne. Sie halte deswegen eine Nachuntersuchung für erforderlich. Bei der Körperpflege habe die Gutachterin einen Gesamthilfebedarf von 55 Minuten ermittelt, wobei lediglich 20 Minuten zu werten sei, bei der Ernährung einen Gesamthilfebedarf von 55 Minuten, wobei 30 Minuten zu Werten sei, bei der Mobilität einen Gesamthilfebedarf von 37 Minuten, wobei 12 Minuten zu werten seien und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung 45 Minuten Mehraufwand, wobei im Höchstfall jedoch nur die Zeitpauschale von 30 Minuten anzurechnen sei. (Gesamt 92 Minuten).
Die Beklagte hat in ihrer Stellungnahme zum Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen vom 6.4.98 darauf hingewiesen, daß aufgrund der Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 19.2.98 das Spritzen von Insulin einschließlich der entsprechenden Begleitmaßnahmen zur Behandlungspflege gehöre und das Herrichten der notwendigen diätetischen Mahlzeiten zur hauswirtschaftlichen Versorgung zu zählen sei. Demnach sei der notwendige Hilfebedarf in der Grundpflege nicht erreicht. Sie beantrage die Ladung der Gutachterin zum Termin zur mündlichen Verhandlung.
Der Bevollmächtigte des Klägers hat in seinem Schriftsatz vom 15.4.98 ebenfalls Einwände gegen die Zeitberechnung erhoben und sich einen Antrag nach § 109 SGG ausdrücklich vorbehalten. Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat der Kläger eine Bestätigung des Zahnarztes ... vom 16.4.98 vorgelegt, nach der bei ... wegen des bestehenden Diabetes eine regelmäßige und intensive Mundhygiene zur Karies- bzw. Gingvitisprophylaxe notwendig sei, welche einen wesentlich erhöhten häuslichen Zeitaufwand zur Folge hatte.
Die gerichtliche Sachverständige hat in dem zunächst als Termin zur Erörterung des Sachverhalts eröffneten Rechtsstreit ihr Sachverständigengutachten unter Eid erläutert und festgestellt, daß sich die Begleitung zur Messung des Urinzuckers auf die Grundverrichtung Darm-/Blasenentleerung bezieht und unter Würdigung des vorgelegten Attestes des Zahnarztes im Bereich der Körperpflege unter dem Abschnitt Zahnpflege ein Hilfebedarf von 10 Minuten besteht, der altersgerecht auf 5 Minuten zu beschränken ist. Der Hilfebedarf für die Ernährungszubereitung ist der mundgerechten Zubereitung zuzuordnen, da erst durch das Abwiegen der Speisen überhaupt eine Portion gebildet werden könne. Die Vorbereitungshandlungen zum Kochen würden der hauswirtschaftlichen Versorgung zuzurechnen sein. Der Apothekenbesuch sei nicht berücksichtigungsfähig, dafür würde wöchentlich im Tagesdurchschnitt für den Besuch des Zahnarztes bzw. Augenarztes ein Hilfebedarf von 1 Minute anfallen.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung beantragt der Bevollmächtigte des Klägers, nach Rücksprache mit dem Kläger, die Beklagte zu verurteilen, vertragliche Leistungen der privaten Pflegeversicherung/Pflegestufe I für die Mitversicherte ... ab dem 26.1.98 zu gewähren.
Der Beklagtenvertreter beantragt, die Klage abzuweisen. Er erklärt in der mündlichen Verhandlung, daß er den Anspruch ab Vollendung des 7. Lebensjahres des Kindes nicht anerkennen könne, da er im Rahmen des Risikoausgleichspools gemäß § 111 SGB XI gegenüber den anderen Zahlern in Verantwortung stehe und Regressforderungen bestehen könnten. Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die gesamten Akten. Auf dessen Inhalt und insbesondere auf die Niederschrift wird im übrigen Bezug genommen (§ 136 Abs. 2 SGG).
Entscheidungsgründe:
Das Sozialgericht München ist für Streitigkeiten aus der privaten Pflegeversicherung sachlich und örtlich zuständig (§§ 51 Abs. 2, Satz 2 und 57, Abs, 1, 1. Satz 1. Sozialgerichtsgesetz SGG). Das Sozialgericht verweist in dieser Frage in vollem Umfang auf seinen rechtskräftigen Beschluß vom 4.8.97. Zu dem gleichen Ergebnis ist das Bundessozialgericht in seinem Beschluß vom 8.8.96, NZS 96/588 und das Bayerische Landessozialgericht in seinem Beschluß vom 30.7.96, Az.: ?? 898/96 gelangt. Die richtige Klageart ist die allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, da die Beklagte nicht hoheitlich durch Verwaltungsakt (§ 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X -) tätig werden kann. Das Rechtsverhältnis zwischen den Beteiligten ist privatrechtlicher Natur (§ 23 Abs. 1 SGB XI und § 3 Gesetz über den Versicherungsvertrag - VVG -). Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung sind nach § 5 a Abs. 1 VVG wirksam Vertragsbestandteil geworden. Der Kläger hat einen Anspruch auf vertragliche Leistungen gemäß §§ 1 und 4 der Bedingungen MB/PPV 1996 i. V. m. der Tarifstufe PVN Nr. 2 Buchstabe a.
Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen, d.h. das Vorliegen des Vertragsverhältnisses, vollständige Beitragszahlung und rechtzeitige Meldung des Versicherungsfalles sind unstrittig erfüllt (§ 6 i. V. m. §§ 2, 3, 8 bis 9 Allgemeine Versicherungsbedingungen MB/PVV 1996). Der Kläger hat durch den Abschluß eines Versicherungsvertrages für die private Pflegeversicherung seiner Rechtspflicht nach § 23 Abs. 1 und 2 SGB XI Genüge geleistet. Nach § 23 Abs. 6 SGB XI sind sowohl für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit als auch für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen. Somit sind zur Auslegung der privatrechtlichen Vertragsbedingungen (§ 5 a Abs. 1 VVG) insbesondere §§ 14 und 15 SGB XI heranzuziehen.
Die vertraglichen Voraussetzungen für Pflegestufe I sind bei der Mitversicherten ... mit der Vollendung des 7. Lebensjahres, d.h. ab dem 26.1.98 erfüllt. Pflegebedürftig im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen MB-PVV 1996 sind Personen, die wegen ihrer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 1 Abs. 1 bis 9 MB-PVV 1996).
Welcher zeitliche Aufwand hierfür jedenfalls mindestens erforderlich ist, wird in den Pflegebedürftigkeitsrichtlinien näher geregelt (§§ 15 Abs. 3, und 17 SGB XI i. V. m. den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit - Pflegebedürftigkeitsrichtlinien vom 7.11.94, geändert durch Beschluß vom 21.12.95), die im vorliegenden Fall Anwendung finden. Gleichzeitig sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches vom 21.3.97 (Begutachtungsrichtlinien - BRi -), die durch das Bundesministerium für Arbeit und das Bundesministerium für Gesundheit mit Schreiben vom 2.5.97 gemäß §§ 17 Abs. 2 und 53 a SGB XI unter Maßgaben genehmigt wurden, zu beachten. Auch diese finden im vorliegenden Rechtsstreit Anwendung, da die Begutachtung durch die gerichtliche Sachverständige am 7.2.98 in häuslicher Umgebung von ... erfolgt ist. Die gerichtliche Sachverständige hat festgestellt, daß ... an Diabetes mellitus Typ 1 seit 7/96 leidet, verbunden mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem. Bei der Zuordnung des Hilfebedarfs zu den Verrichtungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung hat sich die gerichtliche Sachverständige sowohl an die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien, an die Begutachtungsrichtlinien und die gesetzlichen Vorgaben gehalten, die für die Auslegung der vertraglichen Bedingungen der Beklagten verbindlich sind. Insbesondere entspricht die Zuordnung des Hilfebedarfs durch die Sachverständige den Entscheidungen des 3. Senats des Bundessozialgerichts vom 19.2.98, Az.: B 3 P 3/97 R und B 3 P 11/97 R. Danach hat ... auch vor dem Gericht überzeugend darlegen können, daß die Begleitung zur Messung des Urinzuckers einen unmittelbaren Bezug zur Grundverrichtung "Darm-/Blasenentleerung" hat. Das Abwiegen von Mahlzeiten als Voraussetzung einer Portionierung ist nachvollziehbar und sachgerecht. Darüber hinaus hat ... den Hilfebedarf beim Kochen der hauswirtschaftlichen Versorgung richtigerweise zugeordnet. Der Abzug des Hilfebedarfs für ein vergleichbar gesundes Kind ist notwendig und in rechnerisch korrekter Form vorgenommen worden. Damit wird den Richtlinien und vor allem der gesetzlichen Bestimmung des § 15 Abs. 2 SGB XI Rechnung getragen. Aus diesem Grund erscheint dem Gericht eine Zuerkennung von Pflegestufe I mit der Vollendung des 7. Geburtstages von ... rechtlich beanstanden.
Im übrigen ist darauf hinzuweisen, daß die Tätigkeit der Beklagten sich nicht im Verwaltungsrecht bewegt, so daß es zu keinen Bescheiden oder einem Widerspruchsverfahren durch die Beklagte kommen kann. Die Wiederholungsbegutachtung im Verfahren zur Entscheidung des Leistungsfalles hat sich an Nr. 2.7.3 BRi orientiert und ist deshalb nicht zu beanstanden. Somit hat ... die gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen für den Hilfebedarf der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erfüllt, so daß ein Anspruch des Klägers auf vertragliche Leistungen durch die Beklagte besteht. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ausgefertigt Sozialgericht München, den 20. Mai 1998.