Hallo, meine Mutter (70) hat seit einigen Wochen die Diabetes Typ 2 Diagnose und über ihren Arzt wurde ein CGM-System von Dexcom bei der Krankenkasse beantragt.
Der Antrag wurde nun von der DAK abgelehnt, weil lt. Beurteilung vom Medizinischen Dienst keine ICT-Schulung erfolgt sei und sie nicht mit KE-Berechnung und Korrekturfaktoren arbeite.
Zum Zeitpunkt des Antrags war das auch so, aber es stand damals schon dabei, dass sie die ICT-Schulung beginnt (ist mittlerweile beendet).
Der Diabetologe meinte, sie solle gegen die Ablehnung Widerspruch einlegen, aber es sei keine Begründung nötig. Ich halte das für sehr unwahrscheinlich, dass ohne Begründung oder weitere Unterlagen plötzlich ein anderer Bescheid erfolgt, aber der Diabetologe möchte keine weiteren Dokumente (z.B. Bestätigung der absolvierten Schulung) ausstellen und meint, dass der bloße Widerspruch zur Bewilligung führt.

Wie sind eure Erfahrungen bei dem Thema? Meint ihr der Widerspruch ohne weitere Infos hat Erfolg? Oder gehen im Hintergrund sowieso Informationen an die Kasse über die zwischenzeitlichen Entwicklungen (und werden bei der Entscheidung auch automatisch berücksichtigt) ??
Ich bin ziemlich verunsichert, ob man der Kasse nicht mehr Infos liefern müsste.

mehr als probieren geht wohl nicht, oder?
Nachtrag: meistens wird in solchen Fällen eine längere Aufzeichnung des alltäglichen blutzuckerverlaufs gefordert. Daraus muss hervorgehen, dass so eine kontinuierliche Messung erforderlich ist, weil der einfache Finger Pieks nicht ausreicht.
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Nur für Menschen mit T2D: Typ 2 Diabetes ist mit genetischen Speichergrenzen von Geburt an eingebaut. Unter diesen Grenzen ist er gesund ausgeschaltet und darüber diabetisch eingeschaltet. - Remission ist nach dem Abbau der Speicherinhalte unter diese individuellen(!) Grenzen und damit der ausgeschaltete T2D.

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Bearbeitet von User am 14.12.2023 23:28:33. Grund: .

Die Ablehnung hatte ja zwei Gründe. Fehlende ICT und fehlende ICT-Schulung.

Ich würde Widerspruch einlegen und schreiben, dass die ICT Schulung mit x Schulungsterminen im Zeitraum von bis in der Praxis xy stattgefunden hat. (Dann kann die Krankenkasse/MdK bei Bedarf die konkrete Praxis anschreiben).
Zudem würde ich mitteilen, dass seit dem xy ICT gespritzt wird und eine Kopie des Diabetestagebuch beilegen, daran ist es ja dann belegt, ob ICT oder Schemaspritzen.

hjt_Jürgen schrieb:
mehr als probieren geht wohl nicht, oder?
Nachtrag: meistens wird in solchen Fällen eine längere Aufzeichnung des alltäglichen blutzuckerverlaufs gefordert. Daraus muss hervorgehen, dass so eine kontinuierliche Messung erforderlich ist, weil der einfache Finger Pieks nicht ausreicht.

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So wie Jürgen es schreibt, sehe ich es auch.
Soweit mir bekannt ist, müssen mehrmals an Tag zwei Insuline gespritzt werden und die Messwerte überwacht werden, sodass eventuell auftretende Unterzuckerungen rechtzeitig entgegengewirkt werden kann. So oder ähnlich begründete es mein Diabetologe auf meiner Verordnung. Dass dieses Messsysten nur von einem Diabetologen verordnet werden kann ist ja bekannt.
Sollten die hohen Kosten eine Rolle spielen, kann ja ggf. auf auf ein kostengünstigeres Messsystem zurückgegriffen werden (z.B. Abbott).
Sollte dann der Widerspruch abgelehnt werden, so soll keine Scheu vor dem Gang vor das Sozialgericht bestehen. Die Klage kann jeder selbst ohne Rechtsanwalt einreichen und kostet nichts!!! Da sollte dann aber auch eine detallierte Protokollierung der Mess- und Spritzdaten und wenn vorhanden noch Angaben über KEs zu den Mahlzeiten usw. als Begründung beigefügt werden.

Nachtrag: Leider ist es bis heute noch nicht klar geregelt, dass die CGM für Insulinpflichtige Typ-2 Diabetiker, die nicht AID behandelt werden, auch eine Kassenleistung ist.
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Seit 2010 Insulinpflichtig TYP-2, ICT und rtCGM

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Bearbeitet von User am 15.12.2023 11:30:30. Grund: Nachtrag hinzugefügt

Scheinbar habt ihr noch nicht gehört das die Krankenkassen alle ziemlich pleite sind und vom Start unterstützt werden müssen. Das ist eine Folge des Virus und hat den Krankenkassen Milliarden gekostet.
Die Folge ist eine Beitragserhöhung der Zuzahlung im nächsten Jahr.
Nun stellt euch mal vor das jeder Diabetiker, inzwischen sind das 7 Millionen Menschen, nur das moderte Gerät erhalten möchte. Das kostet den Krankenkassen wieder Milliarden an Sensoren.
Kein Wunder also das die Kassen sparen möchten und deshalb die Kosten niedrig halten wollen.
Wenn keine ausreichende Gründe bestehen wird das Ersuchen halt abgelehnt.

das nun erweiterte 3D-Sammel-Forum
https://3d-forum-grafikworks.forumieren.de

Helmuth schrieb:
Scheinbar habt ihr noch nicht gehört das die Krankenkassen alle ziemlich pleite sind und vom Start unterstützt werden müssen. Das ist eine Folge des Virus und hat den Krankenkassen Milliarden gekostet.
Die Folge ist eine Beitragserhöhung der Zuzahlung im nächsten Jahr.
Nun stellt euch mal vor das jeder Diabetiker, inzwischen sind das 7 Millionen Menschen, nur das moderte Gerät erhalten möchte. Das kostet den Krankenkassen wieder Milliarden an Sensoren.
Kein Wunder also das die Kassen sparen möchten und deshalb die Kosten niedrig halten wollen.
Wenn keine ausreichende Gründe bestehen wird das Ersuchen halt abgelehnt.

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Wenn Der Diabetologe das CGM-Systemes medizinisch als notwendig begründet, befürwortet Kasse es auch für TYP-2 Diabetiker.

Noch ein Hinweis: Die CGM-Systeme sind ursprünglich für TYP-1 Diabetiker mit AID-Behandlung auf den Markt gekommen und werden von der Kasse bei der Pumpentherapie übernommen.

Link, wie ein Musterrezept aussehen muss: https://www.FreeStylelibre.de/hilfe/rezept-einreichen-einfach-erklaert.html

Meine Frage an Helmuth: Bist du insulinpflichtig an Diabetes erkrankt, denn ich kann mir nicht vorstellen, dass ein insulinpflichtiger Typ1 oder Typ2 Diabetiker eine Frage hier im Forum so wie du beantworten würde ?
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Seit 2010 Insulinpflichtig TYP-2, ICT und rtCGM

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Bearbeitet von User am 16.12.2023 15:14:45. Grund: Frage an Helmuth

Lest doch einfach nach, was im GBA-Beschluss von 2016 steht...

https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2623/2016-06-16_MVV-RL_rtCGM_BAnz.pdf

Der Diabetestyp ist nicht entscheidend.
Es muss mindestens ICT sein einschließlich Schulung. Zum Zeitpunkt des Antrags war das nicht der Fall, also wird richtigerweise abgelehnt. Ich bin mir nicht sicher, ob da ein Widerspruch wirklich reicht, oder neu beantragt werden muss - ist zwar unsinnig, aber der Antrag war nun mal verfrüht...

AID (automated insulin delivery/Closed-Loop-Systeme) und CSII (continuous subcutaneous insulin infusion/Pumentherapie) sind übrigens unterschiedliche Dinge. CGMS gibt es schon viel länger als AID-Systeme...

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Bearbeitet von User am 16.12.2023 16:32:40. Grund: Ergänzung

HeikeOV schrieb:
........
Es muss mindestens ICT sein einschließlich Schulung. Zum Zeitpunkt des Antrags war das nicht der Fall, also wird richtigerweise abgelehnt. Ich bin mir nicht sicher, ob da ein Widerspruch wirklich reicht, oder neu beantragt werden muss - ist zwar unsinnig, aber der Antrag war nun mal verfrüht...

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Da ICT auf der Verordnung vermerkt sein muss wie wir alle CGM messende wissen sollten, habe ich weiter oben den Link zu dem Musterrezept zur Erinnerung hinzugefügt, da Bilder hier ja leider nicht so ohne weiteres hochgeladen werden können.
Der Diabetologe muss das allerdings alles wissen, wenn er ein derartiges Hilfsmittel verordnet
Seltsam, hier sind noch weitere Fragen offen unter anderem weshalb Grizzly bisher auf die Beiträge nicht reagiert hat.
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Seit 2010 Insulinpflichtig TYP-2, ICT und rtCGM

HeikeOV schrieb:
Lest doch einfach nach, was im GBA-Beschluss von 2016 steht...

https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2623/2016-06-16_MVV-RL_rtCGM_BAnz.pdf

Der Diabetestyp ist nicht entscheidend.
Es muss mindestens ICT sein einschließlich Schulung. Zum Zeitpunkt des Antrags war das nicht der Fall, also wird richtigerweise abgelehnt. Ich bin mir nicht sicher, ob da ein Widerspruch wirklich reicht, oder neu beantragt werden muss - ist zwar unsinnig, aber der Antrag war nun mal verfrüht...

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Genau. Das sind erstmal die Grundvoraussetzungen für ein CGM. Mit Typ1 oder 2 hat das wenig zu tun, außer der Tatsache, dass die meisten Typ1er diese Voraussetzungen per se eh erfüllen, aber nur wenige Typ2er.

Zudem muss man dann noch unter Umständen begründen, warum hier der deutlich teurere Dexcom G7 medizinisch notwendig ist und nicht ein billigerer Libre 3 reicht. Die Krankenkassen dürfen nur medizinisch notwendige Dinge bezahlen und müssen hierbei kostenorientiert handeln.

Ehrlicherweise bin ich auch nicht davon überzeugt, dass es gleich zu Beginn ein CGMS sein muss/sollte.
Das provoziert doch nahezu die "mein-Sensor-funktioniert-nicht-ich-werde-sterben-Panik" (etwas übertrieben), von der man leider immer häufiger liest.
Vielleicht erst mal ne Weile blutig messen, um den Plan B zu beherrschen...

Mich nervt es auch, wenn mein Sensor ausfällt, aber ICH weiß, dass es auch ohne geht - dann halt mit blutigen Messungen, ein bisschen mehr mitdenken, auf das Körpergefühl achten und selber rechnen - ohne Loop

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Bearbeitet von User am 16.12.2023 19:25:22. Grund: Korrekturen