Diabetiker aufgepasst !
Von Sozialberater Werner Schuren, Wnsen/Luhe ©

Ab 1. Juli 2002 werden bei vielen Krankenkassen sog. ?Disease-Management-Programme? (DMP) eingeführt.
Mit diesen Programmen, die u.a. für die Diabetes-Behandlung vorgesehen sind, soll die medizinische Behandlung standardisiert werden. Krankenkassen-Insider wie auch Ärzte befürchten jedoch durch diese Programme Leistungsbeschränkungen ?durch die Hintertür?. So soll die Verordnung von BZ-Teststreifen noch stärker reglementiert werden. Insgesamt soll die Diabetes-Behandlung ?kosteneffizienter? werden. Gegen diese Pläne regt sich erster Protest, u.a. vom Deutschen Diabertiker-Bund. Aber auch individuell können sich Patienten wehren. Der nachfolgende Beitrag zeit die generellen Möglichkeiten von Krankenversicherten auf, sich gegen Entscheidungen ihrer Krankenkasse zu wehren :

WIE WEHRE ICH MICH GEGEN ABLEHNENDE BESCHEIDE ?
Wie alles im täglichen Leben setzt sich die Ausgestaltung des Versicherungsverhältnisses in der gesetzlichen Sozialversicherung aus Pflichten aber auch Rechten des Versicherten zusammen. Das Recht der Sozialversicherung ist im Sozialgesetzbuch SGB geregelt, wobei für jeden Versicherungszweig ein eigenes ?Buch? gilt, z.B. Fünftes Buch für die Krankenversicherung, abgekürzt ?SGB V?. Üblich ist, daß Versicherte, die eine Leistung der Krankenkasse begehren, sich mit einem in der Regel formlosen Antrag an ihre Krankenkasse wenden. Im Normalfall wird dem Antrag entsprochen und der Versicherte erhält die beantragte Leistung.
Was aber, wenn die Krankenkasse dem Antrag nicht oder nicht in vollem Umfang entspricht ? Entscheidungen der Krankenkasse stellen rechtlich Verwaltungsakte dar. Wie gegen alle Verwaltungsakte, durch die sich die Bürger beschwert fühlen, können auch Verwaltungsakte der Sozialversicherung mit Rechtsbehelfen angefochten werden. Aber Vorsicht : Nicht jeder Bescheid der Krankenkasse ist ein Verwaltungsakt. Eine mündliche Ablehnung am Schalter, auch wenn z.B. darin eine Leistungsablehnung kundgetan wird (z.B. ?Herr Meier - leider können wir Ihnen kein neues Zuckermessgerät bewilligen !?) ist nur Ausdruck von Verwaltungshandeln - kein Verwaltungsakt. Der Versicherte kann jedoch einen schriftlichen rechtsbehelfsfähigen Bescheid fordern. Wird dieser Bescheid nicht innerhalb angemessener Frist erteilt, spätestens sechs Monate nach Antragstellung, kann beim Sozialgericht eine sog. Untätigkeitsklage eingereicht werden mit dem Ziel, der Krankenkasse den Erlass des beantragten Bescheides aufzugeben.
Gegen einen Verwaltungsakt kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch bei der Krankenkasse eingereicht werden. Dieser Widerspruch kann auch mündlich bei der Krankenkasse vorgebracht werden, die verpflichtet ist, ihn zu ?Protokoll? zu nehmen. (Hinweis : Enthält der Bescheid keine Rechtsbehelfserklärung, d.h. kein Hinweis, wie Sie den Bescheid angreifen können, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr nach Zugang des Bescheides !).
Auf den eingereichten Widerspruch hin überprüft die Krankenkasse intern noch einmal die Entscheidung mit der Möglichkeit, sich zu korrigieren; verbleibt es dennoch bei der getroffenen Entscheidung, wird der Widerspruch einer Widerspruchsstelle der Selbstverwaltung der Krankenkasse zur Entscheidung vorgelegt. Diese Widerspruchsstelle besteht aus ehrenamtllichen gewählten Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber.
Gibt die Widerspruchstelle dem Versicherten Recht, hat die Krankenkasse dem Widerspruch abzuhelfen; ansonsten erlässt die Widerspruchsstelle einen schriftlichen Widerspruchsbescheid. Dieser Bescheid muss innerhalb eines Monats, in anderen Sozialangelegenheiten innerhalb von drei Monaten beschieden werden. Erfolgt dies nicht, besteht wiederum die Möglichkeit der Untätigkeitsklage.
Gegen den ergangenen Widerspruchsbescheid steht der Rechtsbehelf der Klage beim Sozialgericht zur Verfügung. Die Klage mus innerhalb einer Frist von einem Monat seit Zugang des Widerspruchsbescheides schriftlich beim Sozialgericht eingereicht werden oder dort zu Protokoll gegeben werden.
Gegen das Urteil des Sozialgerichtes ist Berufung zum Landessozialgericht und gegen die Entscheidung des Landessozialgerichtes ist Revision beim Bundessozialgericht möglich.
Bitte beachten Sie : Im Widerspruchsverfahren und im Sozialgerichtsverfahren ist kein Rechtsanwalt notwendig, der Versicherte kann sich selbst vertreten; beide Verfahren sind für den Versicherten kostenfrei ! Die Aufklärung des Sachverhaltes und die Erhebung von Beweisen ist Aufgabe des Gerichtes - empfehlenswert ist dennoch die sachgerechte Vorbringung von Sachverhalt und Beweisangeboten durch den Kläger.
Wichtig : Wird gegen einen Verwaltungsakt nicht rechtzeitig Widerspruch eingelegt, wird der Bescheid bindend sowohl für die Krankenkasse wie für den Versicherten ! Eine Änderung oder Aufhebung ist nur noch unter ganz strengen Voraussetzungen möglich !
Dienstaufsicht Kommen Sie mit einem sturen Sachbearbeiter in der Sache nicht weiter oder fühlen Sie sich nicht korrekt behandelt, können Sie sich beim Dienstvorgesetzten oder bei einer vorgesetzten Dienststelle beschweren. Oder Sie wenden sich an die Aufsichtsbehörde des Sozialversicherungsträgers, dies sind die Landes- und Bundesversicherungsämter, Aber auch den Fachministerien der Länder oder des Bundes können Sie Ihre Probleme vortragen.
Petitionen Die Abgeordneten im Landtag und Bundestag haben oftmals keine Ahnung, unter welchen Schwierigkeiten sich die Bürger mit den Behörden herumschlagen müssen. Haben Sie Probleme mit Behörden (auch Krankenkassen sind Behörden), insbesondere bei Behördenwillkür ? Dann schreiben Sie doch eine Beschwerde an die Petitionsausschüsse des Landtags oder Bundestages. Das bringt oft den Behördenapparat auf Trab ! Auch Stadtrat und Kreistag können Adressaten von Beschwerden sein. Beachten Sie jedoch : Dienstaufsichtsbeschwerden und Petitionen ersetzen keine Rechtsmittel. Sie müssen zur Fristwahrung auf jeden Fall Widerspruch bzw. Klage einreichen.
Hilfestellung Unser Autor Werner Schuren bietet jeden Montag bis Mittwoch unter der Telefonnummer 0175-5131731 in der Zeit von 10.00 bis 12.00 eine kostenlose telefonische Sozialberatung an.

Sehr geehrter Herr Schuren,
am 3. März 2002 habe ich die Techniker Krankenkasse wegen des Themas Disease
angeschrieben. Ich wollte gerne wissen, was darunter zu verstehen ist, bzw. wie sich die Krankenkasse zu diesem Thema verhält. Bis heut habe ich keine Antwort erhalten.
Herzliche Grüße Wolf T. Marzinek von Wolf Tankred Marzinek