Wer regelt die Zuzahlungen in Deutschland?

Teststreifen sind bislang von der Zuzahlung ausgenommen: Sie werden vom Arzt auf Kassenrezept verordnet und die Kosten vollständig von der Krankenkasse übernommen. Für Insulin oder orale Antidiabetika muß man dagegen in der Apotheke zuzahlen. Andere Medikamente wie Aspirin gibt es überhaupt nicht auf Rezept. Warum der Unterschied? Wir erklären, wer die Verordnungsfähigkeit bzw. Zuzahlung regelt und wie das zustandekommt. Zum Thema Zuzahlungen und zu den Briefen in Heft 4 erreichte uns folgender Brief, der bestens als Kommentar dieser Rubrik paßt: Die Leserbriefschreiber meinen, Herr Sawicki äußere sich ahnungslos oder unqualifiziert. Nein, für mich ist nach allen Verlautbarungen rund um die Gründung des Instituts offensichtlich: Herr Sawicki weiß ganz genau, worüber er redet, und er erfüllt sehr präzise die Aufgabe, die ihm Ulla Schmidt übertragen hat: Er und sein Institut liefern Argumente für die Streichung kostenträchtiger Leistungen. Natürlich ist es kurzsichtig, jetzt an Teststreifen zu sparen und künftig die wesentlich teureren Spätschäden in Kauf zu nehmen. Aber Frau Schmidt braucht eben dringend jetzt Erfolgsmeldungen in Sachen Kostensenkungen, es geht um die nächste Wahl. Ob sie noch im Amt ist, wenn die daraus resultierenden Beinamputationen und Erblindungen zu Buche schlagen, ist höchst fraglich. Nicht die Qualität im Gesundheitswesen steht an erster Stelle, sondern die Wirtschaftlichkeit – und das heißt für Herrn Sawicki die Kostensenkung. Natürlich ist die Äußerung des Herrn Sawicki, er könne einfach nicht verstehen, „warum sich Diabetespatienten unbedingt ständig in den Finger piksen wollen“, zutiefst unwissenschaftlich; aber sie zeigt die Häme, mit der Herr Sawicki Patienten gegenübertritt, und sie belegt, daß für ihn Wissenschaftlichkeit eben nicht an erster Stelle steht, sondern andere Ziele – siehe oben. Ich wette eine Flasche guten trockenen Rotweines, daß, wenn diese Gesundheitspolitik, gleich in welcher Regierung, fortgesetzt wird, die Kosten für Teststreifen und Analoginsuline in spätestens zwei Jahren nicht mehr von den Kassen getragen werden, sondern von den Patienten. -Halten Sie dagegen, Herr Sawicki? W. Fischer, Schwäbisch Gmünd

Der Gesetzgeber hat im Zuge der Gesundheitsreform zum 1. Januar 2004 den „Gemeinsamen Bundesausschuß“ (G-BA) errichtet (wir berichteten mehrfach). Dieser ist ein Gremium von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen, welche sich auf diese Art quasi gemeinsam – und selbst – verwalten.

Nach dem Sozialgesetzbuch (§ 92 SGB V) hat der G-BA unter anderem die Aufgabe festzustellen, welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Hierzu erläßt der G-BA Richtlininen (zum Beispiel Arzneimittel-Richtlinie), die einer behördlichen Verordnung entsprechend den Charakter untergesetzlicher Normen haben.

Was ist „ausreichend“?

Dies bedeutet, daß diese Richtlinien für die gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte und die behandelnden Ärzte sowie andere Leistungserbringer verbindlich sind. Im Klartext: Alle Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung sind von den Beschlüssen des Bundesausschusses betroffen.

G-BA: die Aufgaben

Über das Sozialgesetzbuch (SGB V) hat der Gesetzgeber dem G-BA noch weitere Aufgaben übertragen: Zum einen hat er den gesetzlichen Auftrag (gemäß § 91 Abs II SGB V), ein fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zu gründen: Dieses Institut wurde zwischenzeitlich als private Stiftung des öffentlichen Rechts gegründet.

Gesetzgeber wollte Sawicki-Institut!

Es wird geleitet von Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki; das Diabetes-Journal berichtete mehrfach darüber (siehe hierzu auch den Kommentar auf Seite 65). Weiterhin hat der Ausschuß die Aufgabe, die Herausgabe von Patienteninformationen zu Diagnostik und Therapie von Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer Bedeutung zu beschließen.

Wie setzt sich der Bundesausschuß zusammen?

Der Gemeinsame Bundesausschuß setzt sich zusammen aus den Leistungserbringern, den Kostenträgern und den Patienten: das heißt, er besteht aus Vertretern von Ärzten, Psychotherapeuten und Krankenhäusern, von Krankenkassen und Patienten. Sie alle beraten über den Umfang einer medizinisch notwendigen und sinnvollen Versorgung und verteilen quasi die hierzu in der gesetzlichen Krankenversicherung stehenden Finanzmittel. Die Patientenvertreter haben im G-BA allerdings nur ein Mitberatungs-, kein Stimmrecht.

Gesetzestexte
§ 31 SGB V
Arznei- und Verbandmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. [...]

(2) Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35 oder § 35a festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages, für andere Arznei- oder Verbandmittel die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a und dem Gesetz zur Einführung von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen. Satz 1 gilt auch für Mittel und Medizinprodukte, die nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind.

(4) Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

„IQWiG“: medizinische Leistungen beurteilen

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat die Aufgabe, den medizinischen Nutzen, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen zu beurteilen; hierzu zählen die Bewertung von Behandlungsleitlinien, die Abgabe von Empfehlungen zu strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP), die Nutzenbewertung von Arzneimitteln sowie die Herausgabe von Patienteninformationen. Die gesetzliche Grundlage für das Institut findet sich im § 139a SGB V. Dort heißt es:

Leitlinien und Wissensstand bewerten

Das Institut wird insbesondere auf folgenden Gebieten tätig:

1. Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten,
2. Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen,Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen, 
3. Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Krankheiten,
4. Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen,
5. Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln,
6. Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung.

Ausschuß unterstützen

Aufgabe des Instituts ist es, auf diesen Gebieten durch die Abgabe von Empfehlungen den Gemeinsamen Bundesausschuß in der Wahrnehmung seiner gesetzlichen Aufgaben zu unterstützen.

Welche Arzneimittel werden denn nun von der Kasse übernommen? Grundsätzlich werden alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel auf entsprechendes Rezept von der Krankenkasse übernommen, sofern deren Einsatz vom Arzt als medizinisch notwendig angesehen wird.

Allerdings hat der Gesetzgeber mit der Gesundheitsreform seit 1. Januar 2004 die Versorgung mit Arzneimitteln, bei denen die „Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“, per Gesetz ausgeschlossen. Der Arzt kann zwar ein Privatrezept ausstellen, die Kassen müssen – und dürfen – die Kosten der Medikamente aber nicht mehr übernehmen.

Eine weitere Einschränkung für die Erstattung sind die „Festbeträge“.

Was sind Festbeträge?

Festbeträge sind in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Höchstpreise für bestimmte Arzneimittel: Übersteigt der Preis des Arzneimittels den Festbetrag, muß der Versicherte die Mehrkosten selber tragen. Das Festbetragssystem für Arzneimittel ist mit dem Gesundheitsreform-Gesetz (GRG) im Jahr 1988 eingeführt worden, um dem Anstieg der Arzneimittelausgaben zu begegnen. Die Festbeträge sollen einerseits eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten; andererseits sollen hierdurch Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft und ein wirksamer Preiswettbewerb ausgelöst werden, heißt es.

Hersteller zu anderen Preisen zwingen

Im Klartext bedeutet das: Die Hersteller sollen gezwungen werden, ihre Arzneimittel deutlich billiger anzubieten.

Die Festbeträge werden in einem zweistufigen Verfahren festgelegt:

Zunächst bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuß „Arzneimittelgruppen“, für die Festbeträge festgesetzt werden können (Arzneimittel-Richtlinie/Anlage 2). Dies sind Arzneimittel

• mit denselben Wirkstoffen (Gruppe 1),
• mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen (Gruppe 2) und 
• mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen (Gruppe 3).

Die Festbetragsgruppen enthalten nur Arzneimittelwirkstoffe; es werden dort keine Fertigarzneimittel oder bestimmte Präparate aufgeführt.

In einer zweiten Stufe setzen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Festbeträge fest – auf der Grundlage von rechnerisch mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen Vergleichsgrößen. Bis zur Höhe dieser Festbeträge tragen die Krankenkassen die Kosten eines Arzneimittels.

Nur das Günstigere!

Im Klartext: Gibt es zwei Präparate mit denselben Wirkstoffen, so soll nur das günstigere davon zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen. Wer also statt eines „Generikums“ lieber ein „Marken“-Produkt haben möchte (welches zwar eine andere Verpackung, aber grundsätzlich die gleichen Wirkstoffe hat), der muß den Aufpreis selber tragen.

Gesetzestexte
§ 34 SGB V
Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 erstmals bis zum 31. März 2004 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Bis zum Inkrafttreten dieser Richtlinien kann der Vertragsarzt nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nach den Kriterien des Satzes 2 verordnen. Satz 1 gilt nicht für:

1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, 
2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1. Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2. Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3. Abführmittel, 
4. Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

Was ist mit rezeptfreien Medikamenten?

Die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist nur im Ausnahmefall möglich, das heißt auf Grundlage der „OTC-Liste“: Die Abkürzung OTC kommt aus dem Englischen und bedeutet: over the counter = über den Tresen (der Apotheke); damit sind Medikamente gemeint, die zwar apotheken-, aber nicht verschreibungspflichtig sind und somit auch ohne Rezept des Arztes von jedem Bürger in der Apotheke gekauft werden können.

OTC: über den Tresen

In dieser OTC-Liste werden alle rezeptfreien Arzneimittel zusammengefaßt, die ausnahmsweise zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen. Hier wurden nur unverzichtbare Wirkstoffe für die Behandlung schwerwiegender Erkrankungen aufgenommen (Standardtherapie), bei denen der therapeutische Nutzen der Behandlung mit einem nicht verschreibungspflichtigen Medikament durch klinische Studien eindeutig nachgewiesen wurde.

Arzt muß Ausnahmen begründen

Als Ausnahmen werden in dieser Liste beispielsweise Arzneimittel aufgeführt, die für eine bestimmte schwerwiegende Erkrankung (Indikation) den Standard in der Therapie darstellen.Die Therapieentscheidung liegt bei Ihrem Arzt – dieser ist daher verpflichtet, eine Verordnung rezeptfreier Medikamente zu begründen. Wird ein rezeptfreies Arzneimittel nicht erstattet, so könnte dies also mehrere Gründe haben.

Mittel nicht zugelassen?

Die Erkrankung, die mit dem jeweiligen Wirkstoff behandelt werden soll, könnte womöglich nicht als schwerwiegend eingestuft sein. Oder das Arzneimittel ist womöglich zur Behandlung einer Erkrankung nicht zugelassen, das heißt die Wirksamkeit ist bei dieser Erkrankung nicht belegt. Ein weiterer Grund könnte sein, daß das Arzneimittel standardmäßig nicht für die Behandlung der genannten Krankheit eingesetzt wird, das heißt ein therapeutischer Nutzen dieses Medikaments nicht nachgewiesen ist.

Blutzuckerteststreifen...

Der Gesetzgeber hat Teststreifen als Arzneimittel (§ 2, Abs. 2 Arzneimittelgesetz) definiert, obwohl diese – rein medizinisch gesehen – eigentlich „Hilfsmittel“ sind, da man mit ihrer Hilfe ein Testergebnis zur Überprüfung einer Körperfunktion herstellen kann.

Obwohl Teststreifen als Arzneimittel eingestuft sind, werden sie durch § 31 SGB V, Abs. 3 ausdrücklich von der Zuzahlung befreit. Grundsätzlich wird für alle Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen eine Zuzahlung von 10 Prozent des Preises erhoben – jedoch mindestens 5 und höchstens 10 Euro.

Wie hoch sind die Zuzahlungen für Arzneimittel?

Nur Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres auch weiterhin von Zuzahlungen befreit. Wenn die Kosten unter 5 Euro liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt. Die gesamte Höhe der Zuzahlungen ist nur zu leisten, wenn die Obergrenze des jährlichen Bruttoeinkommens nicht überschritten wird:

Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für Diabetiker als chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent der Bruttoeinnahmen. Für Familien verringert sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge (pro Kind 3648 Euro) und gegebenenfalls durch den Freibetrag für den Ehepartner (4347 Euro).

Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze, weshalb die Freibeträge nicht veranschlagt werden können. Alle Zuzahlungen werden für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher müssen alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden.

Keine Chance für Viagra & Co.?

Wie oben bereits angesprochen, wurde die Versorgung mit Arzneimitteln, bei denen die „Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“, per Gesetz ausgeschlossen. Hierzu zählen unter anderem Arzneimittel zur Behandlung der Erektionsprobleme (erektile Dysfunktion) sowie zur Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz. Folgende Medikamente dürfen von den gesetzlichen Krankenkassen daher nicht mehr bezahlt werden: Cialis, Levitra und Viagra, SKAT (Viridal), Caverject, Apomorphin (Uprima, Ixense) und Yohimbin. Diese Gesetzesänderung ist persönlich betrachtet höchst problematisch und möglicherweise verfassungswidrig.

Womöglich verfassungswidrig!

Sofern Ihr Arzt bescheinigt, daß beispielsweise Viagra zur Behandlung Ihrer diabetesbedingten Erektionsstörungen medizinisch notwendig ist, so bestehen gute Chancen, daß man zumindest im Klagewege dann doch eine Erstattung der Kosten erhält. Versuchen Sie in diesem Fall zunächst, von Ihrer Krankenkasse dennoch eine Kostenübernahme zu erhalten. Sie können sich hierbei auf ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts Oldenburg (S 6 KR 87/03 vom 24.3.2004) stützen – dieses hat entschieden, daß die Krankenkassen auch nach der Gesundheitsreform die Kosten zur Behandlung einer (krankheitsbedingten!) erektilen Dysfunktion zu übernehmen haben.

Widerspruch einlegen bei Bedarf

Läßt sich Ihre Krankenkasse hierauf nicht ein, so hilft Ihnen leider nur der Rechtsweg. Sie müssen gegen die Ablehnung der Erstattung Widerspruch einlegen und – sofern diesem nicht abgeholfen wird – vor das Sozialgericht ziehen. Sie können sich dort darauf berufen, daß Sie als Diabetiker und chronisch kranker Mensch Anspruch auf Behandlung ihrer krankheitsbedingten Potenzstörung haben und es sich hierbei nicht lediglich um eine Erhöhung der Lebensqualität handele.

Sozialstaatsprinzip und Würde des Menschen

Auch können Sie vorbringen, daß die derart pauschale Regelung des neuen § 34 SGB V verfassungswidrig und daher nicht anzuwenden sei: Ein pauschaler Ausschluß der Behandlung auch einer krankheitsbedingten erektilen Dysfunktion dürfte mit dem Sozialstaatsprinzip sowie auch dem Recht auf Menschenwürde nicht vereinbar sein.

Möglicherweise wird bereits das Sozialgericht (oder eine der Folge-Instanzen) dazu kommen, daß die Regelung des § 34 SGB V als verfassungswidrig anzusehen sei, vielleicht müssen Sie aber auch den ganzen Instanzenweg (bis hin zum Bundessozialgericht) durchklagen, um bei anschließender Niederlage das Bundesverfassungsgericht anrufen zu können; denkbar wäre im Ausnahmefall auch der Versuch, beim BverfG eine einstweilige Anordnung zum Stopp des Gesetzes zu versuchen.

Sie sollten dies unbedingt mit einem spezialisierten Anwalt und ggf. einem Verband oder Verein (DDB, VdK) abstimmen, welcher Sie vielleicht hinsichtlich der anfallenden Prozeßkosten unterstützen wird: Die Kosten eines Rechtsstreits sind nicht unbeachtlich; eine Rechtsschutzversicherung wird hierfür aufgrund der unsicheren Erfolgsaussichten wohl eher nicht aufkommen.

Der Kommentar „Sawicki weiß genau, worüber er redet!“

Mit freundlicher Genehmigung von