"Klar, das HbA1c ist der Goldstandard der Diabetologie. Ist es das wirklich?“ Fragt Dr. Andreas Thomas.

Krankheiten, Medikamente und ­Alkohol beeinflussen das HbA1c. Darüber hinaus sind Abweichungen bis zu 18 Prozent erlaubt. Kann der HbA1c-Wert zur Behandlung und zur Diagnose des Diabetes genutzt werden?
http://www.diabetes-online.de/a/hba-c-wert-was-sagt-er-wirklich-aus-1753424

Auch die DDG diskutierte, auf der Jahrestagung 2016, das Thema.

Mit HbA1c Messtoleranzen von 16-18% von einer Arztpraxis und
irgendeinem Labor ausgeführt ist nur ein unglaubwürdiger Witz !
Jeder monatliche HbA1c von CGM Systemen auf mathematischer Basis
der gemessenen Glukose mg/dl ist genauer und somit verlässlicher.
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Bearbeitet von User am 21.01.2017 23:39:49. Grund: .

Die Abweichung von CGM-Systemen ist weit aus größer als sogar von den Blutzuckermessgeräten (von einigen Usern hier auch 'liebevoll' Schätzeisen genannt).
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/2016/AGDT_Stellungnahme_Replacement_20160130-L.pdf

Im übrigen kann eine mathematische Berechnung nur !annäherungsweise! den HbA1c-Wert darstellen.
http://www.insulin-dosierung.de/service/hba1c/

Zur Ausgangsfrage: 'Gold'standard nicht, aber durchaus als einen Parameter nutzbar.
Allerdings durch aktuellen Laborwert gemessen.
Denn erst da zeigt sich, welche Messwerte sich biochemisch im Körper auswirken - erst nach sechs Stunden hohe Werte durch Verzuckerung der Blutkörperchen.

Bei der Anamnese beim Arzt werden auch Krankheiten und Medikamente hinterfragt, ggfs. mit in die Diagnose einbezogen, wie auch familiärer gesundheitlicher Hintergrund.
Außerdem erfolgen zur Diagnose weitere Untersuchungen, z. B. Nüchternblutwerte und oGTT, oder auch auf Antikörper.

Im persönlichen Umgang kann ich sagen, daß vierteljährlicher HbA1c-Wert mit Blutzuckermesswert-Aufzeichnungen im Zusammenhang vom Arzt beurteilt werden. Habe dann auch schon kritisch zu hören bekommen "den niedrigen HbA1c haben Sie sich erkauft durch die Unterzucker".
Die Ausreißer nach oben machen mich eher ängstlich, zeigen sich jedoch nicht im Langzeitwert (allerdings messen und korrigieren nach ca. 3 h.) - Theorie und Praxis durchaus stimmig.

Elfe
Das stimmt nicht bei CGM wo der Sensor 5-6mm tief gesetzt ist wie man an den
täglichen Finger-Kalibrierungen sieht, aber man sollte es nicht mit FreeStyle Libre
oder manchen Blah-Blah Links verwechseln und es sind keine 16-18% Mess-Fehler
wie bei Labor HbA1c Messungen !
Ich rede vom G4 und wenn man mit einem Trick den Sensor 2-3 Wochen braucht,
dann werden die Messungen sogar genauer wie man an den täglichen Finger-
Kalibrierungen sieht, aber man muss gegenüber der Finger-Messung die 10min
Messverzögerung mitberücksichtigen.
Das heisst, dass man die Finger-Messung macht und 10 später die Kalibrierung
damit, oder man macht eine Finger-Messung und schaut 10min später und
sieht das CGM Resultat des gleichen Zeitpunktes, oder man macht in einer
Ruhephase wenn die Glukose waagrecht verläuft die Finger-Messung und
Kalibrierung. Wenn man das nicht so macht, dann tut man das Gerät sonst
konstant falsch kalibrieren.
Wenn man es so macht, dann ist beim G4 der Messfehler plus-minus max 5mg/dl bei 180mg/dl.

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Bearbeitet von User am 22.01.2017 08:17:34. Grund: .

Damit hier nicht alles durcheinander kommt:

Der zitierte Beitrag beschäftigt sich mit der erlaubten Abweichung gegenüber einer Testlösung. Die erlaubte Abweichung bei Werten über 100 mg/dl, beträgt bei Blutzuckermessgeräten und CGM/FGM, nach gültiger ISO-Norm, 15 % und nicht 0,7 %, wie hier angedeutet wurde. Bei Werten unter 100 mg/dl ist eine max. Abweichung von 15 mg/dl erlaubt (also wesentlich höher als 18 %). Die ISO-Norm 15197 gilt für Geräte die ab 2016 auf den Markt sind. Zuvor durften Blutzuckermessgeräte eine Abweichung von 20 % haben.
Diese 15 % Abweichung gelten für Standardbedingungen. Luftfeuchtigkeit, hohe Temperaturen, Zucker an den Fingern und anderes kann den Wert erheblich Steigern.

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Bearbeitet von User am 22.01.2017 08:32:33. Grund: .

@ Maxim,
kannst Du englisch?
Ich lese hirraus, dass 99,3 % der Messungen mit dem Bayer Contour der ISO15197:2003 entsprechen. Folglich sind 0,7 % ausserhalb der Norm.

Hier alles auf Deutsch:
http://diabetes.ascensia.de/datafiles/images/138489_isonorm_6s_150609.pdf

"Über 99,8% der Laborergebnisse in den Händen von Fachpersonal und 98% der Ergebnisse bei
Anwendung durch Patienten lagen innerhalb von +-15% der Referenzergebnisse
bei gößer gleich 100 mg/dl (gößer gleich 5,5 mmol/l)
100% der Laborergebnisse in den Händen von Fachpersonal und 100% der Ergebnisse bei Anwendung
durch Patienten lagen innerhalb von +-15 mg/dl (+-0,83 mmol/l) der Referenzergebnisse
bei kleiner 100 mg/dl (kleiner 5,5 mmol/l)
99% der Ergebnisse lagen in Zone A des Consensus-Error-Grids
0-70% Hämatokrit-Spanne mit einer Messabweichung von unter 10% bzw. ±10 mg/dl"

Es sind also 30 % Abweichung erlaubt. +-15 %
Keine Beeinflussung durch häufige Störsubstanzen

Cracktros
Du hast recht, mit den % Zahlen erklären die nicht die absolute Genauigkeit
sondern nur dass zu jeweiligen % die ISO Norm erfüllt wird.
Werde am Montag denen telefonieren um genaueres herauszufinden
betreffend der absoluten Genauigkeit.
Bei 3. Diagramm ist wahrscheinlich der A Bereich der +-15% Bereich
und dort sieht man dass die schon wesentlich besser sind.

Wenn man nun die ganzen Testverfahren betrachtet, dann kommt
langsam aber sich das Gefühl auf, dass wir alle verarscht werden.
Die ISO Norm von +-15% ist da auch nur eine Frechheit, welche
aber sicher nicht lange halten wird.

Hier von Roche das professionelle Glukosemessgerät für den Spitalbereich :
( Mit der gleichen ISO Frechheit der zulässigen +-15% Messfehler. )
http://www.cobas.ch/de_CH/home/products_services/accu-chek-inform-II-system.html
http://www.roche-diagnostics.ch/content/dam/corporate/roche-dia_ch/documents/broschueren/professional_diagnostics/praxislabor/diabetes-fettstoffwechselst/accuchek_inform/06429264990_DE_EA_Evaluierungsbericht-Accu-Chek-Inform-II-mg-dl.pdf

Das zeigt, dass alle Glukosemessgeräte mit Messstreifen den gleichen
Messfehler von +-15% haben mit dem Messbereich bis 500mg/dl.

Das heisst, wenn nun Jemand ein Glukosemessgerät mit Messstreifen für einem
10x kleineren Messbereich von 50mg/dl ( z.B. 90-140mg/dl oder HbA1c 5,2-6,7% )
entwickeln würde, dann könnte der Messfehler auf +-1,5% verkleinert werden.
Ein Messgerät dieser Qualität für den sensiblen Bereich von :
- Keiner Durchblutungsstörungen bis zum Beginn von Durchblutungsstörungen anzeigen.
- Früherkennung von Diabetes und Pre-Diabetes anzeigen.
- Glukosemessungen nach Mahlzeiten präzise anzeigen.
- Verwendung zur Kalibrierung von CGM Systemen unter Berücksichtigung der Messverzögerung.
- Ein Messgerät welches die Messwerte automatisch auf SmartPhones überträgt.
- Ein Messgerät welches im Bereich von 50-80mg/dl oder 150-200mg/dl dann wieder grössere
Abweichungen haben würde, aber in der Anwendung so für Diabetes nützlicher wäre.
( Ich werde am Montag mit der Bayer-Tochter darüber sprechen. )

Ringversuche für Blutzuckermessgeräte :
https://www.sulm.ch/pipette_magazin/files/pipette/2012-05/pipette_5_2012-015_R-Fried_Ringversuche-fuer-Blutzuckermessgeraete.pdf
Nach diesem Test ist das Accu-Chek Inform II das Beste mit einer absoluten Messgenauigkeits-
abweichung von nur +1,1% wo das bekannte Bayer Contour hier -6,7% hat !

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 01:19:46. Grund: .

Elfe schrieb:

Denn erst da zeigt sich, welche Messwerte sich biochemisch im Körper auswirken - erst nach sechs Stunden hohe Werte durch Verzuckerung der Blutkörperchen.
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Das Gerücht, dass hohe Werte erst nach 6 h sich auf den HbA1c niederschlagen hält sich recht lang, ist aber nicht haltbar. Viele sehr hohe und kurze Ausreißer zeigen sich genau so stark im Hba1c, wie ein langanhaltend hoher Wert. Aber, da sich die roten Blutkörperchen immer wieder erneuern, wird die jüngste Blutzuckerwerte etwas überbewertet, hingegen Blutzuckerwerte die weiter zurückliege geschwächt abgebildet.

Zu bedenken ist auch, dass sich die Ärzte nur über die erlaubte Abweichung beklagen. Die Tatsächliche Abweichung kann sehr viel geringer sein. Die Aufgabe der Ärzte ist es, ein gutes, zuverlässiges Labor zu finden, mit denen sie zusamenarbeiten. In der Tat ist die rechnerische HbA1c Ermittlungen nur eine Annäherung, an ein Ergebniss eines biochemischen Prozesses. Treten aber große Diskripanten, zwischen rechnerischen HbA1c und gemessenen HbA1c auf, würde ich den Labor HbA1c anzweifeln.

Da der HbA1c, sowohl rechnerisch als auch Biochemisch nur den durchschnitt aller BZ Werte wiedergibt, würden ICT und CSII Einstellungen mit vielen auf und abs nicht erkannt werden. Deswegen ist eine ordentliche Dokumentation im Tagebuch notwendig. Und beim gespräch mit dem Arzt zu thematisieren. Noch besser können solche Kurven m CGM/FGM, weil mehr Messungen, abbilden.

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Bearbeitet von User am 22.01.2017 10:41:52. Grund: -

Wird jetzt also nicht mehr an Hand des hba1c Diabetes diagnostiziert bzw. ausgeschlossen?

Da alle Messmethoden, die zur Diagnose des Diabetes herangezogen werden, Fehler, Nachteile und Vorteile haben wird der HbA1c zur Diagnose von Diabetes verwendet.
Die Methoden zur Diagnose sind hier nachzulesen https://www.dzd-ev.de/diabetes-die-krankheit/diagnose/index.html

Das gilt nicht für Prädiabetes. Hier wird weiter der oGTT als Goldstandard angewendet. Genauso wie in der Schwangerschaft. Dass der hba1c in den unteren Bereichen seine Sensitivität verliert, wird in den Arztpraxen auch genauso berücksichtigt. Genau deshalb wird ja bei Prädiabetes oder Gestationsdiabetes immer der oGTT angeordnet. In meinem Fall kann ich das aus einem Uniklinikum, von einer Diabetologin und einem Diabetologen unabhängig voneinander bestätigen.

Michael74 schrieb:
Wird jetzt also nicht mehr an Hand des hba1c Diabetes diagnostiziert bzw. ausgeschlossen?

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Du kannst das so handhaben wie Du das willst.

Für alle anderen gelten die Vorgaben der DDG. Die Messverfahren werden immer besser, die Parameter angeglichen, znd die aktuellen Vorgaben sind deutlich besser als die Verfahren vor 30 Jahren.

Ps. Du wolltest doch nicht mehr schreiben?

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Bearbeitet von User am 22.01.2017 22:17:34. Grund: Falscher Thread

Cracktros schrieb:

Zu bedenken ist auch, dass sich die Ärzte nur über die erlaubte Abweichung beklagen. Die Tatsächliche Abweichung kann sehr viel geringer sein. Die Aufgabe der Ärzte ist es, ein gutes, zuverlässiges Labor zu finden, mit denen sie zusamenarbeiten.

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Genauso ist das.
Deshalb hat, meine ich, dein Anfangsartikel hier im Forum mehr für Verwirrung gesorgt, eher die Skeptiker bestätigt, die ärztlichen Diagnosen misstrauen und lieber durch Eigenmessung und Selbstkasteiung alles besser wissen.

Bei meinem Diabetes-Arzt ist das Analysengerät in eigener Praxis vorhanden.
Ich kann auch mein Blutzuckermessgerät mit Sensor vorbereiten, nach Pieks in den Finger wird aus der selben Blutmenge Proben für Blutzucker und HbA1c für Laboranalyse entnommen und sofort in das Laborgerät gesteckt und auch für mein Blutzuckermessgerät. So kann die Genauigkeit des Blutzuckermessgerätes mit dem Laborwert abgeglichen bzw. die Abweichung eingeschätzt werden.
Da muss kein Labor gesucht werden, sondern wird vor Ort bestimmt.

Aber auch wenn dieses Equipment nicht vor Ort vorhanden sein sollte, werden dennoch Blutwerte bestimmt an zertifizierte Qualitätslabore gegeben.

Man sollte diese an Geräten angezeigten Zahlen nicht unbedingt als absolut 100 %ig ansehen und im Kontext bewerten.

P.S.-Link zu CGM
https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/FINAL_Anlage_a_Gemeinsame_Stellungnahme_GBA-CGM_dDE_mP_final__3_.pdf

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 01:11:10. Grund: .

Elfe
Entschuldigung, aber es ist kaum davon auszugehen, dass dein Arzt eine dieser
hierfür nötigen kostspieligen Laboranlagen wie hier im Link ersichtlich hat :
https://usdiagnostics.roche.com/en/core_laboratory/instrument/cobas-8000-analyzer-series.html#performance
https://usdiagnostics.roche.com/en/core_laboratory/reagents/diabetes.html#clinical-chemistry

.

Warum sollte er auch?
http://www.bvnd.de/fileadmin/user_upload/Dateien/DiaMedJournal_Afinion_ohnePreise.pdf

Tarabas
Da hast Du mit dem Link des billig Gerätes gut erklärt weshalb es nachweislich
HbA1c Messwert Unterschiede von bis zu 18% je nach Labor gibt !

Dann müssen das ja alle Totalidioten sein welche so viel mehr Geld ausgeben
für echte Referenzlaboranlagen, oder nicht ?

.

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 04:12:04. Grund: .

HbA1c Situation von 1998 bis heute unverändert !
http://www.ifcchba1c.net/sites/ifcchba1c.com/files/1998_CCLM_1998%3B36.299-308.pdf
Discussion
The quantification of HbA1c in blood has become a ma-
jor tool in the management of diabetes mellitus. More
than 20 different routine methods are currently used by
clinical laboratories to measure HbA1c. As there is no
internationally accepted reference system, values dif-
fer widely between methods and laboratories (1-5).
This situation is not acceptable because the therapy of
diabetes requires carefully validated method-indepen-
dent clinical target values for glycohemoglobin levels
in order to minimise long-term risk of microvascular
complications as well as the short-term risk of life-
threatening hypoglycemia (34-36).

.

Maxim schrieb:
HbA1c Situation von 1998 bis heute unverändert !

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Das ist so ziemlich die dümmste Behautung, die Chris/Peter/Maxim bisher in diesem Forum aufgestellt hat. Das will was heißen, weil er uns hier wirklich schon sehr viele dumme Behauptungen aufgetischt hat.

Wir Diabetiker haben die Diskussion zur Einführung des HbA1c als Diagnosekriterium verfolgt. Dass das an Chris/Peter/Maxim spurlos vorübergegangen ist, hat wohl seinen Grund. Hier ein Zitat dazu aus den Leitlinienempfehlungen der DDG:
"Seit 2010 empfiehlt diese Praxis-Empfehlung die Verwendung des HbA1c zur Diabetesdiagnose (siehe Stellungnahme auf der Internetseite der DDG). Dies wurde möglich durch Verbesserung der Messgüte die durch die internationale Standardisierung der Messmethode erreicht wurde. ..."

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 21:56:01. Grund: .

Rainer
Aus der Unterhaltungsbranche - LOLOL

Der kann nicht verstehen, dass bis heute noch die Grundlage von 1998 gültig ist,
da es keine Anderen gibt !

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 14:00:50. Grund: .

Maxim schrieb:
Tarabas
Da hast Du mit dem Link des billig Gerätes gut erklärt weshalb es nachweislich
HbA1c Messwert Unterschiede von bis zu 18% je nach Labor gibt !

Dann müssen das ja alle Totalidioten sein welche so viel mehr Geld ausgeben
für echte Referenzlaboranlagen, oder nicht ?

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Ich denke der maßgebliche Unterschied der Maschinen besteht im Umfang der Werte die die Riesenmaschine die du gezeigt hast in seinen verschiedenen Modulen ermitteln kann sowie in der Geschwindigkeit in der das geschieht.. Da steht was von das bis zu 9800 Proben pro Stunde die analysiert werden können. Meine Diabetes Praxis hat ein Desktopgerät das 5 Minuten für eine Probe braucht. Das sagt aber nichts über die Qualität des Ergebnisses aus. Ich vermute mal der Grund warum da nicht so ein Industrielles modular aufgebautes Gerät steht könnte der Platz in der Praxis, der wahrscheinlich beeindruckende Preis, und die nicht benötigte Performance sein.

Viele Grüße

Dirk

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ene mene ming mang ping pang ene mene acka wacka eia weia weg! - Peter Igelhoff

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 18:12:37. Grund: Korrektur

Dirk
Es ist nicht ganz so. Die Referenzlaboranlagen arbeiten auch mit Referenz
HbA10 zum kalibrieren und die kleinen Billiggeräte nicht.
Schau, wie haben nachweislich bis 18% HbA1c Messtoleranz je nach Labor
oder Arztpraxen und das kommt nicht von Referenzlaboranlagen.

Es ist die japanische Firma Hitachi welche diese Geräte in Kooperation
mit General Electric USA macht. Das mit Kundenspezifisch verschiedenen
Modulen zu verschiedenen Preisen und Kapazitäten bis zu Std. 9‘800 Tests.
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Bearbeitet von User am 23.01.2017 19:22:30. Grund: .

@Elfe,
auch ich bin in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis in Behandlung in der, der HbA1c direkt bestimmt wird. Eine sehr praktische Angelegenheit. Das Ergebnis liegt beim Gespräch vor so, dass es gleich Thematisiert werden kann.

Interessant finde ich, dass es neue Methoden zur Reduzierung der Fehler gibt, die es ohne Benennung der Problematik nie zur Marktreife schaffen würden. So, soll ein mathematisches Modell, kombiniert mit der Laboranalysen die Fehlerquellen reduzieren (1).

Es ist jedem selbst Überlassen ob er die Kritik der Ärzte als Panikmache bezeichnet. Nicht wenige Diabetologen nutzen das Argument des oGGT um Werbung für sich zu machen, im vollen Bewusstsein, dass das oGGT ein Feuermelder ist der Feuer Meldet wenn noch nicht einmal wärme in Sicht ist.

Für gestandene Diabetiker ist ein oGGT nicht zu gebrauchen und diese Billigblutzuckermessgeräte, der Discounter, erfüllen nicht die Anforderungen, die Diabetiker an solche Geräte haben. Das ständige Blutige BZ-Messen geht mir auf die Nerven und schmerzt. Aber wenn jemand sich die Finger zerstechen möchte, soll er/sie es tun. Was auch immer, jemand ohne Möglichkeit der BZ-Steuerung dammt machen möchte?

Für gestandene Diabetiker ist es aber wichtig zu wissen, dass der HbA1c nur dann vergleichbar ist wenn er vom selben Labor kommt. Und das der HbA1C-Wert auch einige andere Schwächen hat.

Über Hypochonderie und Orthorexie mag ich mich hier gar nicht auslassen. Diese Menschen finden immer einen Grund warum sie Krank sind, auch wenn nichts da ist.


(1) https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2016/10/07/neue-methode-reduziert-fehler-beim-langzeitblutzucker

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 20:02:55. Grund: Vertippt

Hi Maxim,
Sorry das verstehe ich nicht. Also es gibt eine Referenz (Eine Lösung oder Probe oder was auch immer). Das Referenzgerät, wie das von dir genannte, ermittelt einem Messwert der zu 100% mit der Referenzprobe übereinstimmt? "Billiggeräte" in Praxen und die Geräte einiger Labore werden nicht mit dieser Referenz kalibriert bzw. können oder dürfen bis zu 18% von dieser Referenz abweichen?

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ene mene ming mang ping pang ene mene acka wacka eia weia weg! - Peter Igelhoff

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Bearbeitet von User am 23.01.2017 20:01:40. Grund: Korrektur

Dirk
Es ist viel schlimmer, bis heute egal mit was für einem Gerät,
die 18% Messtoleranz ist akzeptiert als OK, bis dass neue
Standards kommen, wer weiss wann.
Die Blutzucker-Messgeräte nach ISO dürfen sogar 30% haben.

Im Moment ist es wiedermal die WHO zusammen mit dem
US FDA welche an dem Projekt arbeiten um endlich international
verbindliche und genauere HbA1c Mess-Standards zu schaffen.
Hoffentlich bis bald, damit das mit Hinterhoflabors, Etc.
endlich ein Ende hat und jedem Diabetiker gedient ist.
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Soweit klar. Aber für mich als "Endverbraucher" kann es dann also im Moment nur wichtig sein das ich einen akzeptablen Ausgangswert von EINER Stelle bekomme. Dieser Ausgangswert sollte idealerweise möglichst genau an der Referenz liegen. Das kann ich derzeit weder beurteilen und wahrscheinlich auch nicht überprüfen. Daher wäre für mich unter den Bedingungen die derzeit allgemein herrschen das ich meine Werte möglichst an einer Stelle abgleiche um zumindest eine gleichbleibende Ungenauigkeit zu haben (Das schrieb Cracktros auch schon sinngemäß). Das bedeutet ich lasse meinen HBA1c immer möglichst in der (gleichen) Praxis bestimmen. Denn da sehe ich ob immer das gleiche Gerät verwendet wird und vertraue darauf das dieses Gerät regelmäßig kalibriert wird und somit gleichbleibend falsch oder nahezu richtig anzeigt. Das gleiche gilt für meinen BZ Apparat. Diesen Vergleiche ich ab und an mit dem der Praxis und kenne dann dessen Abweichung.

Damit kann ich zunächst mal in meinem Fall umgehen. Kann der Patient Einfluss auf die Einführung von Standards nehmen und die Durchsetzung vorantreiben?

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ene mene ming mang ping pang ene mene acka wacka eia weia weg! - Peter Igelhoff

Dirk
AccuChek Inform II ist im Moment das Beste !

[quote=Dirk B.;87022]Das bedeutet ich lasse meinen HBA1c immer möglichst in der (gleichen) Praxis bestimmen. Denn da sehe ich ob immer das gleiche Gerät verwendet wird[/quote]


Exakt.

Gleiches gilt für Dein BZ-Testgerät.


HbA1c sind auch nur Werte!
Die Quartalsbesprechung beim Diabetologen mit frischem HbA1c sowie den selbstgetesteten BZ-Werten im Tagebuch geben genug Sicherheit.

Es gibt aktuell keine bessere (bezahlbare) Technik, und mittels Referenzwerten ist - im Gegensatz zu früheren Methoden - schon sehr gute BZ-Führung möglich.

Hi TypEinser,

Das ist eine Antwort mit der ich "arbeiten" kann.;) Beim HBA1C wusste ich gar nicht das es Praxis-Geräte gibt. Ich dachte bis gestern das das Labor da zwingend wäre. Bis die Blutabnehmfachangestellte in der Praxis sagte "so dann wollen wir mal wacker den HBA1C messen".
Abgleich der eigenen BZ Messgeräte wurde gleich am ersten Tag der Schulung angeboten.

Gruß

Dirk


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ene mene ming mang ping pang ene mene acka wacka eia weia weg! - Peter Igelhoff